膀胱结石
[b]病因[/b]
(一)营养
流行病学调查表明小儿膀胱结石具有明显的地区性分布,如美国东南部、英国的Norfolk、斯堪地那维亚半岛、地中海沿岩、中欧、埃及、澳大利亚西北部、巴基斯坦、泰国、老挝、印度、越南、印度尼西来及中国东南部。虽然该地区的地理环境、气候条件和土壤没有多大改变，但随着生活水平不断提高，居民营养状况明显改善，现除印度、老挝、泰国、巴基斯坦和伊朗外，其他地区该病已少见。此外，小儿膀胱结石与婴幼儿喂养方式有关，如泰国的乌汶府和中国广西融水山区，新生儿在出生后数日，即以黏稠的糯米糊喂养婴儿，这种喂养法可使尿量减少浓缩，尿中草酸及尿酸含量增高，而枸橼酸及磷酸盐含量却减少，而且这种喂养法还可造成长期缺少婴儿生长所需蛋白质而出现营养不良性酸中毒，尿呈强酸性易于尿酸盐沉淀形成结石。流行病学资料已证实，只要改善孕妇、产妇的营养，使新生儿有足够的母乳（应特别强调母乳喂养）或用牛乳喂养，小儿膀胱结石是可以防止的。
（二）下尿路梗阻
不少小的肾和输尿管结石以及在过饱和状态下形成的尿盐沉淀排入膀胱后，在膀胱排尿无梗阻的情况下，均可随尿排出。但当有下尿路梗阻时，如尿道狭窄、先天畸形、前列腺增生、膀胱颈部梗阻、膀胱膨出、憩室、肿瘤等，均可使小结石和尿盐结晶沉积于膀胱而形成结石。这也是现今膀胱结石在男性小儿及老年人常见的原因。
（三）膀胱异物
膀胱异物如导管、缝线、子弹头、蜡块、发卡、电线等均可作为核心使尿盐沉积于其周围形成结石。
（四）经肠道膀胱扩大术
小儿结石除少数地区外，现已少见，但做肠道膀胱扩大术后则大增，达36%-50%。主要是因为肠道黏液所致。Forstner和Forstner指出，钙对黏蛋白具有较高的亲和力，其结合位点在黏蛋白分子三级结构周围部的唾液酸残基，该位点常为阴电荷。这种阴电荷结构相互排斥，从而维持黏蛋白的正常结构。当钙结合于这些位点后黏蛋白包裹成团，并从其内部丧失水分，因而变的更加紧密而不可溶。
（五）膀胱外翻-尿道上裂
Silver等报道在530例膀胱外翻-尿道上裂者中，77例有结石，其中绝大多数发生于膀胱。膀胱尿道重建前因有解剖、组织学及功能方面的异常，易形成结石。但在重建术后又加上手术引流管、尿感染、尿滞留，以及膀胱扩大术后更加重其结石形成的危险因素。在美国膀胱外翻较正常人群结石发生率高160倍。
（六）感染
继发于下尿路梗阻或膀胱异物的感染，尤其是尿素分解细菌的感染，可使尿pH值升高，促使尿磷酸钙、铵和镁盐的沉淀而形成膀胱结石。文献报道的膀胱结石均与感染有关。其蛋白成分以丙氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸、亮氨酸、甘氨酸及缬氨酸含量较多。Williams等报道1例含角质成分的膀胱软结石。
（七）代谢性疾病
代谢性膀胱结石有胱氨酸、尿酸和黄嘌呤结石。
（八）妇科手术后合并膀胱结石
少于2%的膀胱结石发生于女性。妇科手术如子宫切除术后缝线残留、膀胱悬吊物、Lippes Loop由子宫内穿至膀胱等，均可成为结石核心而形成膀胱结石。Nieder等报道子宫全切后阴道脱垂合并多发膀胱结石（图38-1）。[align=center][img]http://www.cuan.cn/uploadPicture/1C5E10A09AD843A.jpg[/img]
[b]图38-1[/b]
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（九）寄生虫
在埃及血吸虫流行区可发生血吸虫病伴发的膀胱结石，其核心为虫卵。
（十）其他
Duey等报道膀胱软化斑上黏有多个结石。Nakano等报道1例因尿路感染、于1992年起在3年时间服用tosufloxacin214天（总量64克），于1995年发现膀胱有含tosufloxacin的结石7个。Dupont和Hochman报道1例阴茎假体的贮流器腐融而进入膀胱成为核心形成一大的有曲线的膀胱结石。
[b]病理改变[/b]
膀胱结石如表面光滑且无感染者，在膀胱内存在相当长时间，也不至造成膀胱明显的病理改变，一般而言，因结石的机械性刺激，膀胱黏膜往往呈慢性炎症改变。膀胱镜观察时，最早期的改变是局部黏膜血管增多，继而黏膜充血。有继发感染时，充血更明显，且可出现大泡状水肿、出血和溃疡，在膀胱底部和结石表面，黏附有脓苔。如结石造成膀胱颈部梗阻，膀胱内可有小梁和憩室形成，并使膀胱壁增厚和肌层纤维组织增生。长期梗阻后可因反压力作用，使上尿路发生梗阻性病变，导致肾功能受损，且可因继发感染而致肾盂肾炎及输尿管炎。长期感染者可发生膀胱周围炎，使膀胱与盆部组织发生黏连，甚至发生穿孔。结石长期慢性刺激，可使膀胱壁发生癌变。一般多为鳞癌，魏维山、陈列平曾报道2例膀胱巨大结石诱发的膀胱黏液性腺癌。
[b]症状[/b]
大多数膀胱结石，由于局部刺激、创伤、梗阻和继发感染，可产生各种症状，但也有少数病例，尤其是下尿路梗阻且已有残余尿者，结石有时虽然较大，却无明显症状，仅在做X线尿路检查时发现结石。膀胱结石的主要症状为尿痛、排尿障碍和血尿。疼痛可为下腹部和会阴部钝痛，亦可为明显或剧烈疼痛，常因活动和强烈运动而诱发或加剧。如疼痛系结石刺激膀胱底部黏膜而引起，常有尿频和尿急，排尿终末时疼痛加剧，且可伴终末血尿。患者常欲卧位以求疼痛缓解。结石嵌于膀胱颈口，则出现明显排尿困难，排尿时常呈滴沥状，亦可尿流中断或发生急性尿潴留。出现排尿困难时，患者必须改变体位或摇晃身体，才能继续排尿，此时突然发生剧痛，且可放射至阴茎、阴茎头和会阴部。尿流中断后再继续排尿时伴有血尿。小儿患者，常疼痛难忍，大汗淋漓，大声哭叫，用手牵拉或搓揉阴茎或手抓会阴部，并变换各种体位以减轻痛苦。疼痛有时可放射至背部和髋部，甚至可放射至足跟和足底。患者因排尿困难用力排尿时，可使尿粪同时排出，甚至可引起直肠脱垂或疝。膀胱结石合并感染时，出现膀胱刺激症状、血尿和脓尿。
[b]诊断[/b]
膀胱结石的诊断，主要是根据病史、体检、B超、X线检查，必要时做膀胱镜检查。虽然不少病例可根据典型症状，如疼痛的特征，排尿时突然尿流中断和终末血尿，可做出初步诊断，但这些症状绝非膀胱结石所独有。体检时，结石较大者，男性经直肠和下腹部、女性经阴道和下腹部的双合诊，可摸到结石。在无条件作B超、X线和膀胱镜检查时，经尿道插一金属探条至膀胱，可探出金属撞击结石的特殊感觉和声响。此法虽然简便有效，但对小儿不便应用，且阴性结果不能完全除外膀胱结石的可能。实验室检查可发现尿中有红细胞或脓细胞。
超声检查对诊断膀胱结石很有价值。在超声检查是结石具有强烈的回声，产生强光团，在强光团的远侧有明显的声影。当体位改变时，实时显像式超声仪可见到结石在膀胱内滚动的情况。
X线检查是诊断膀胱结石的可靠手段，由于结石可多器官发生，因此必须拍摄全腹部平片，不可只拍膀胱区。大多数结石不透X线，平片上不仅可知有无结石，且可显示出结石的大小、数目、形状和位置（图38-2），但有时尚需与盆部静脉石、输尿管壁段结石、膀胱肿瘤表面钙盐沉积、肠道肿物或粪石及子宫肿瘤相鉴别。尿酸或胱氨酸结石在平片上看不清时，可用气体或淡的造影剂行膀胱造影，有助于诊断。膀胱憩室中的结石在X线平片上出现在异常部位，且较固定，不易引起注意，甚至膀胱镜检查时也易忽略，CT可确诊。必要时行尿路造影以了解上尿路情况。
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[b]图38-2[/b]
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膀胱镜检查是诊断膀胱结石最可靠的方法。不论结石是否透X线，均可一查便知，不仅可查清结石的具体特征，并可发现有无其他病变，如前列腺增生、膀胱憩室、炎症改变及癌变等。[b]治疗[/b]
膀胱结石的治疗必须遵循两个原则，一是取除结石，二是纠正形成结石的原因和因素。有时原因在取石时可一并处理，如前列腺增生、膀胱异物和憩室。有时原因则需另行处理，如尿道狭窄。有些因素应在治疗后继续处理，如感染、代谢紊乱和营养失调等。
（一）体外冲击波碎石
膀胱结石也可行俯卧位冲击波碎石治疗，大的结石（7cm）也可碎，碎石前膀胱需放置一Foley管。
（二）手术治疗
手术治疗的途径：①经尿道插入各种碎石器将结石钳碎、击碎、爆碎后将碎片冲洗出来；②耻骨上膀胱切开取石。
1．经尿道超声、液电或机械碎石 经尿道超声、液电或机械碎石术可在硬膜外麻醉或局麻下进行。
（1）超声碎石基本原理和设备同肾结石超声碎石，只是膀胱结石的碎石探头及传感器是经尿道插入，并在膀胱镜直视下碎石。其能量虽不直接损害膀胱壁，但探头不可直接接触膀胱壁，以减少其淤血和水肿。碎石结石后必须检查膀胱有无残余结石碎片，尤其小梁间和憩室中的结石碎片，以免术后复发。术后留置导尿管24小时。
（2）液电结合 Jutkind（1950）发展了一种Urat I的设备，才使膀胱液电震波碎石有了可能。将碎石探头经膀胱镜放入膀胱，并在直视下进行。结石表面愈粗糙愈容易被击碎，而光滑的结石表面因液压波发生反射，而降低其有效性。
（3）微爆法 曾有人用过此法，如Uchida等对105例膀胱结石行微爆法碎石，成功率达100%，但此法已少有人用。
（4）经尿道机械碎石
1）直视下膀胱结石在直视下用特制的碎石钳将结石抓住并用机械结石钳碎。一种是如图38-3A所示为Lichtenberg-Heywatt碎石器，优点是碎石器的2个爪始终能在直视下操作，其缺点是力量小，可碎的理想结石在1.5-2cm以下。图38-3B所示碎石器力量较大，但直视操作不如前者方便。1976年Mauermayer和Hartung设计出了直视下碎石的冲压碎石器（图38-4），碎石后换用空心尿道镜管及冲洗器冲出碎石。
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[b]图38-3[/b]
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[b]图38-4[/b]
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2）盲目碎石术术前须经X线和膀胱镜查知结石大小和前列腺突入膀胱情况（前列腺后隐窝过深者，很难抓住结石）。膀胱镜拔出前向膀胱灌注200ml液体。以闭合状的碎石器探触膀胱底部及结石，患者头低脚高位有助于操作。将钳背向下，贴在膀胱后壁，张开双爪使宽度能容纳结石（图38-5），不断轻轻振动碎石钳，使结石自然滑入两爪之中，夹牢后钳碎之，并将碎石片冲洗排出。[align=center][img]http://www.cuan.cn/uploadPicture/1C5E10AA67E6FD6.jpg[/img]
[b]图38-5[/b]
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2．耻骨上膀胱切开取石耻骨上膀胱切开取石术简单易行，安全可靠，不需特殊设备，且能同时处理膀胱内其他病变，因而对广大基层医院仍不失为一治疗良法。有下列情况者更宜作此手术：①儿童；②结石过大过硬者；③有前列腺增生或尿道梗阻者；④膀胱憩室内结石；⑤围绕膀胱异物的结石；⑥膀胱有严重炎症或肿瘤者；⑦有严重肾脏合并症者；⑧有输尿管返流者；⑨全身情况差不宜作长时间手术操作者。 加油啊
谢谢大家
真的
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