肾上腺偶发瘤的诊断与外科治疗原则
［摘要］随着健康体检的普及以及医学影像技术的不断发展，肾上腺偶发瘤越来越多见。尽管大多数偶发瘤为良性、无功能性肾上腺皮质腺瘤，但如何进行合理有序的诊断、鉴别肿瘤的良恶性、判断肿瘤的功能状态、掌握手术适应证、正确选择治疗方法、避免不必要的外科手术等问题，均需引起泌尿外科医生的高度重视。本文就上述问题进行了详细讨论。肾上腺偶发瘤是指在健康体检或其他与肾上腺无关疾病进行影像学检查时偶然发现的肾上腺肿瘤，不包括癌症患者为明确肿瘤分期而检查发现的肾上腺肿瘤。因此,如果病史和体格检查明确提示有肾上腺疾病,如阵发性、恶性、难治性高血压,或伴低血钾的患者进行检查时发现的肾上腺肿瘤不属于偶发瘤。
1 基本情况
由于对偶发瘤的定义不同、受检查方法和检查人群不同等因素的影响,文献报道的发病率差异较大。文献报道的肾上腺偶发瘤尸检发病率为1%～8.7%。Barzol总结文献报道的71206例尸检资料，其平均发病率为2.3%；男、女发病率差异无统计学意义；偶发瘤的发病率随年龄的增长而增加，30岁以下的发病率为0.2%，70岁以上为6.9%。B超检查其发病率为0.1%,显著低于CT，其原因不仅是因为B超对≤2cm的肾上腺肿瘤敏感性较低，受检人群的不同可能是更主要的因素。B超检查对象多为健康人群，而CT检查多为患者。随着B超的广泛应用,B超成为发现肾上腺偶发瘤最重要的影像学检查方法。Barzol总结1982～1994年文献报道的82483例腹部CT检查时，肾上腺偶发瘤的平均发病率为0.64%(0.35%～4.4%)。早期CT诊断肾上腺肿瘤的敏感性较低,发病率可能被低估。2005年Ferreira等报道肾上腺偶发瘤CT发病率达到了2.5％，与尸检发病率相近。
肾上腺偶发瘤随人群年龄和性别的不同，肿瘤大小和性质均有差异。临床上肾上腺偶发瘤的高发年龄在50～70岁，平均为55岁。肾上腺肿瘤似乎更常见于女性，女性与男性之比为1.3～1.5∶1。由于男、女尸检发病率没有差异，所以女性肾上腺偶发瘤临床上较男性多见，可能是因为女性腹部影像学检查比男性多。肾上腺皮质恶性肿瘤总的来说更多见于年龄相对较小的人群，而良性肿瘤更多见于年龄较大的人群。
肾上腺偶发瘤右侧占所有患者的50%～60%，左侧占30%～40%，双侧占10%～15%。这种差异可能是由于B超的广泛运用，并且对左侧肾上腺肿瘤的敏感性较低所导致的，因为CT和尸检发现两侧肾上腺肿瘤的分布是相似的。
肾上腺偶发瘤CT平均直径为3～3.5 cm （0.5到25 cm不等），肿瘤的大小和良、恶性相关。有人报道直径大于3cm的肿瘤，其良、恶性之比为5∶1；直径大于4 cm，其良、恶性之比为3∶1。但是，肿瘤直径不能作为判断其良、恶性的唯一指标，因为直径小于3cm的恶性肿瘤并不少见。有研究资料显示，亚临床型肾上腺功能亢进更多发生于较大的肿瘤而不是较小的肿瘤。
肾上腺偶发瘤大多数是皮质腺瘤，髓质肿瘤少见，偶有皮质和髓质肿瘤同时存在。其他肾上腺病变，如血管内瘤、脂肪瘤、囊肿、血管瘤、髓脂瘤和淋巴瘤更少见。肾上腺假性肿瘤即影像学上好像是肾上腺肿瘤，但实际上源于邻近的正常组织，如肾、脾、胰和淋巴结。Barzon总结肾上腺偶发瘤的相关文献,其病理类型见表1。
表1 肾上腺偶发瘤的病理类型
肾上腺皮质肿瘤 肾上腺髓质肿瘤 其它 少见肿瘤
类型 比例 类型 比例 类型 比例
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肾上腺皮质腺瘤 36%～94% 嗜铬细胞瘤 1.5%～23% 肾上腺囊肿 4%～22% 淋巴瘤
皮质结节样增生 7%～17% 神经节细胞瘤 0～6% 血肿/出血 0～4 % 错构瘤
肾上腺皮质癌 1.2%～11% 髓性脂肪瘤 7%～15% 脂肪瘤 0～11% 畸胎瘤
转移癌 0～21% 血管脂肪瘤
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肾上腺偶发瘤大多没有内分泌功能，少数可能有很低的内分泌功能，导致亚临床型功能亢进。Barzon总结了26篇肾上腺偶发瘤文献资料共计3868例，其中无功能皮质腺瘤占71.2%，亚临床皮质醇增多症占7.9%，嗜铬细胞瘤占5.6%，醛固酮瘤占1.2%。日本学者Ichijo总结2455例偶发瘤的文献资料,其结果与之相似。
2 诊断
肾上腺偶发瘤的诊断需要确定两个问题:一是肿瘤是否良恶性？如果是恶性，是原发性还是转移性；二是肿瘤是否具有内分泌功能。
认真询问病史、仔细进行体检对肾上腺偶发瘤的诊断可能有帮助。因为：①肾上腺偶发瘤的良恶性与有无癌症病史密切相关。有癌症病史者75%为恶性,尤其是易转移到肾上腺的肿瘤(肺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤)；无癌症病史者65%为良性。②双侧肾上腺肿瘤多考虑为转移癌,或淋巴瘤、感染性病变(结核、真菌)等。③亚临床型皮质醇增多症患者一般无典型的向心性肥胖,多表现为体重增加、高血压、糖耐量异常、骨质疏松等。④高血压是常见的临床表现，有人报道在肾上腺偶发瘤患者中，醛固酮瘤100%有高血压、亚临床皮质醇增多症和嗜铬细胞瘤患者40％有高血压，而无内分泌功能的偶发瘤中，30％有高血压。
对所有偶发瘤患者均应检测血浆游离甲氧基肾上腺素、24 h尿游离皮质醇、1 mg地塞米松抑制试验。高血压患者还应检测血钾以及血浆醛固酮/肾素活性比值。
CT或MRI检查的目的是要证实B超发现的肾上腺偶发瘤，同时为临床判断肿瘤的良、恶性以及偶发瘤的病理类型提供更多线索。B超对小于2cm的肾上腺肿瘤的敏感性较低,除肾上腺囊肿外，对其他肾上腺肿瘤不能作出定性诊断。由于B超经济、方便,适于随访。如果发现肿瘤体积迅速增大，提示肿瘤为恶性。
薄层CT（2～3mm）扫描是肾上腺肿瘤最常用的影像学检查方法。多数肿瘤有特异征像，通过CT检查可明确诊断：①肾上腺脂肪瘤和髓性脂肪瘤含有大量的脂肪，CT以呈负值的脂肪成分为主；肾上腺囊肿呈光滑、均匀、水样密度的囊性病灶特征，CT检查可明确诊断。②肾上腺皮质腺瘤是最多见的偶发瘤，体积大多在2～4cm，呈圆形或椭圆形，形态规则，边界清楚，包膜完整，钙化、出血、坏死均少见。因细胞内含有丰富的脂肪，多数腺瘤平扫CT值≤18HU。如果平扫CT值≤10 HU，诊断肾上腺皮质腺瘤的特异性达到98% ,但敏感性只有74%；如果平扫CT值 ≤20HU，诊断的特异性为88%,敏感性达到90%。有10%～40%的腺瘤脂肪含量并不丰富，平扫CT值大于20HU。动态增强CT扫描对这类乏脂性肾上腺皮质腺瘤有重要的诊断价值。静脉注射增强剂后延迟15 min扫描,可以CT值24 HU作为阈值,诊断皮质腺瘤的敏感性和特异性均为96%;延迟1h扫描,以CT值30HU作为阈值,其敏感性为95%,特异性为100%。③嗜铬细胞瘤体积通常比较大，≤2cm的肿瘤只占10％。平扫CT密度与肝脏相似，常可见到坏死、出血和囊变。由于血流丰富,增强后实性部分明显强化。大约有30％的嗜铬细胞瘤缺乏特异性CT征象，易与肾上腺皮质腺癌相混淆。④肾上腺皮质腺癌直径多大于5cm，CT平扫见肿瘤形态不规则，密度不均，钙化、出血、坏死较为多见。增强扫描肿块强化不均，肿瘤突破包膜，边缘模糊，可见局部淋巴结肿大。⑤转移癌患者多数有原发肿瘤史,双侧多见，肿块不规则,密度不均,边界不清晰,增强后呈不规则强化,常可发现腹膜后淋巴结等其他转移征象。除单侧转移癌外,CT大多可以明确诊断。
肾上腺偶发瘤极易误诊，下面几点有助于鉴别：①平扫CT值较高的皮质醇腺瘤与体积较小的嗜铬细胞瘤容易误诊,但静脉注射增强剂后，腺瘤没有强化或仅有轻度强化,罕见坏死;较小的嗜铬细胞瘤可以没有坏死,但增强后强化较腺瘤更明显。②嗜铬细胞瘤与皮质腺癌均易发生坏死,增强后也均有强化,尤其恶性嗜铬细胞瘤与腺癌,其边界均不光整,增强不均匀,更难鉴别,应结合实验室检查和其他影像学检查相鉴别。③转移癌为恶性肿瘤,即使是单侧发生,也总会有一些恶性征象,如边缘毛糙、密度不均、不规则强化等;嗜铬细胞瘤虽易发生坏死,但边界一般较清晰,增强后仅实性部分强化。④肿瘤同侧相对正常的肾上腺是否存在是鉴别肾上腺皮质腺瘤与转移瘤的特异性征象，对转移癌的诊断特异性达到100%。
MRI对嗜铬细胞瘤和肾上腺恶性肿瘤的定性诊断优于CT，对体积较大的肿瘤（5cm以上）能更好地显示解剖关系：①肾上腺皮质腺癌平扫信号不均匀，T1WI呈低信号，瘤体内有出血时呈高信号，有坏死时呈较低信号；T2WI见大片高信号或高低混杂信号。增强扫描呈不均强化，边缘强化较明显。不强化区为液化、坏死或出血。②嗜铬细胞瘤一般体积较大,有特征性的MRI表现,即T1WI呈低信号,与肝脏信号强度相似，T2WI呈强信号,增强后可见明显、快速的强化,中央低信号为出血坏死，此征象对鉴别嗜铬细胞瘤具有高度的敏感性。④转移癌一般大小不一，单侧或双侧。肿瘤较小时信号均匀，边界清楚；肿瘤较大时边缘不规则；T1WI信号等于或稍低于肝脏，T2WI高信号，出血囊变时信号不均匀。增强扫描早期强化少，动脉后期强化明显，延迟仍有强化。
肾上腺核素显像利用同位素标记的示踪剂可以检查确定肾上腺肿瘤是否有内分泌功能：①肾上腺皮质核素显像：胆固醇是肾上腺合成皮质激素的原料，能被肾上腺皮质细胞摄取，摄取的量和速度与皮质细胞的功能状态相关。应用碘标记的胆固醇衍生物行肾上腺皮质显像对于区分肾上腺皮质腺瘤与非腺瘤以及皮质腺瘤是否有功能较高的特异性和敏感性。由于检查费时、对小腺瘤敏感性差，临床上一般不列为常规检查。②肾上腺髓质核素显像：间位碘代苄胍（MIBG）与去甲肾上腺素分子结构相似，能被嗜铬细胞和交感神经元摄取、储存，但不与肾上腺素受体结合（亲合力极低），也不被代谢儿茶酚胺的酶所代谢。嗜铬细胞瘤、交感神经节细胞瘤和交感神经母细胞瘤因大量摄取、储存碘标记的MIBG而显像。对小于2 cm的嗜铬细胞瘤，MIBG显像优于CT和MRI。
PET应用氟标记的葡萄糖类似物氟代脱氧葡萄糖（FDP）定量分析肿瘤组织对FDG的摄取速率及摄取量,可判断肿瘤葡萄糖代谢异常程度,从而鉴别肿瘤的良、恶性。Metser等报道167例肾上腺肿瘤行PET/CT检查, 诊断恶性肿瘤的敏感性100%, 特异性98%, 阳性预测率为97%,阴性预测率为100%。Harrison等[3]认为PET鉴别肾上腺肿瘤的良、恶性优于穿刺活检,还可以发现其他未知部位的转移灶而避免不必要的手术。PET显像的不足之处是解剖定位效果相对较差,主要是因为肾上腺与肝、肾甚至椎体有时难以分辨,而且肾脏的放射性浓集可能掩盖肾上腺病变；某些感染性病灶和良性嗜铬细胞瘤也可能呈高代谢现象而误诊为恶性肿瘤。由于其检查费用昂贵,目前尚未普及。
B超或CT引导下的细针穿刺活检有助于癌症史（特别是肺癌、乳癌和肾癌）、没有其他转移征象而又发现高CT值（>20HU）的肾上腺肿瘤的诊断。文献报道穿刺活检的敏感性为81%～100%，特异性为83%～100%。穿刺前一定要排除嗜铬细胞瘤，以免发生高血压危象。活检为良性肿瘤并不能完全排除恶性肿瘤的可能，因为穿刺活检的假阴性率较高。有人报道888例肾上腺穿刺活检中，36例（4%）出现并发症，其中26例比较严重，9例(1%)需要住院治疗。6%～50%的穿刺活检并不能作出明确诊断,因而细针穿刺活检不宜作为常规检查手段。
3 治疗
Barzol等人总结了18篇文献873例肾上腺偶发瘤的长期随访资料，表明大多数肾上腺偶发瘤比较稳定，约9%的患者肿瘤体积增大1cm以上或对侧肾上腺发生肿瘤；3.6%的体积变小或消失（常常是囊肿、血肿或假性肾上腺肿瘤）；在1147例偶发瘤中，1.7%转变为功能性,而在1 081例偶发瘤中只有1例恶变（0.09%）。
选择手术还是观察随访,取决于肿瘤性质、体积、有无内分泌功能、年龄及全身情况等因素。手术治疗：①恶性或有功能的偶发瘤,即使是亚临床型肾上腺激素增多,均应手术治疗。②肾上腺偶发瘤的体积是决定手术的重要指标,由于CT和MRI测量肿瘤体积往往偏小,误差可达20%～47%,多数学者认为直径大于4cm的肿瘤均应手术治疗。②年龄小于50岁,肿瘤直径≥3 cm的肿瘤可考虑手术,避免长期随访和潜在的内分泌激素增多对心脑血管的损害及代谢紊乱。
非手术治疗与观察随访：对小于3cm的无功能性良性肿瘤可选择观察随访。观察随访的目的在于发现肿瘤体积与内分泌功能的变化。如果体积迅速增大或有内分泌功能，应手术治疗。随访应在首次发现病变后6～12个月行CT检查。如果两次相隔6个月以上的影像学检查中肿瘤大小稳定，并且4年以上没有激素过量分泌表现的患者，可以停止随访。
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