发现意识障碍９小时？
患者许某某 男 58岁 农民[b]代主诉[/b]：发现意识障碍9小时。
[b]现病史[/b]：9小时前，家人发现患者神志恍惚，胡言乱语，行走不稳，以为感冒，未在意。后逐渐意识不清，小便失禁，即被家人送至医院，途中呕吐一次。入院症见：意识障碍，双目上视，呼吸深长，喉中痰鸣，口腔分泌物多，小便失禁，全身僵直，皮温低。
患者近一周来偶感胸闷不适，无感冒史，自服心脏病药物（具体不详），本次发病前12小时曾与家人一起吃饭，未见特殊情况。
[b]既往史[/b]：有“心脏病”史3年，常服心脏病药。无传染病史，无高血压病、糖尿病、肝病、肾病史，无外伤手术史，无输血献血史，无药物过敏史。
[b]其他情况[/b]：无特殊。
[b]体格检查[/b]：体温36度 脉搏 82次/分 呼吸10次/分 血压 110/65 毫米汞柱
意识障碍，处于浅昏迷状态，双侧眼球向上凝视，双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，口角无歪斜，项强。呼吸深长，双肺少量痰鸣音，心界不大，心率82次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未听及病理性杂音。腹软，肝脾不大，肠鸣音听诊正常。四肢肌张力增高，痛觉刺激可见屈曲反映，腱反射存在，双侧巴氏征未引出。
[b]辅助检查[/b]：血常规 ＷＢＣ １１．０Ｘ１０９／Ｌ 中性比 ０．９３４ ＲＢＣ３．３０Ｘ１０ １２／Ｌ ＨＢ１１３g／Ｌ ＰＬＴ９３ Ｘ１０ ９／Ｌ
随即血糖：４．８ＭＭＯＬ／Ｌ
电解质：Ｋ ３．９３mmol/L ＮＡ １３０ mmol/L ＣＬ８９mmol/L Ｃa １．０６mmol/L
血凝：正常；
心激酶：３月１４日：谷草６９Ｕ／Ｌ * 乳酸脱氢酶１７１Ｕ／Ｌ 磷酸肌酸激酶２４６９Ｕ／Ｌ
３月１６日：谷草７４Ｕ／Ｌ 乳酸脱氢酶２３６Ｕ／Ｌ 磷酸肌酸激酶１７９４Ｕ／Ｌ
３月１８日：谷草３４ Ｕ／Ｌ 乳酸脱氢酶２７５Ｕ／Ｌ 磷酸肌酸激酶６４５Ｕ／Ｌ
脑脊液：无色＼清晰 蛋白（－） 细胞学正常 生化：葡萄糖 ３．５２ mmol/L 氯化钠 １１３．７mmol/L 蛋白 ２５６mg/L
脑ＣＴ：多发性腔隙性脑梗塞
心电图：Ｑ－Ｔ间隙延长
肾功能：尿素９．３１mmol/L 余正常
肝功能：正常范围
[color=red]讨论：１、诊断及分析思路？
２、还需要补充什么？
３、治疗办法？
[/color] 我先分析下，患者老年男性
1 血糖 离子正常，暂除外内分泌系统疾病所致昏迷
2 患者急性发病，进展迅速，首先考虑脑血管病，头颅CT正常，排除出血，缺血性？患者症状较重首先考虑脑干，但是结合查体，又不符和，排除。
3 感染性？患者有颈强，血常规异常，结合脑脊液化验，不象是结脑，化脑。至于病毒性，支持点也不多，保留先。
4 食物中毒？患者发病前和家人一同吃饭，其他人没有中毒症状，可以排除！
5 药物中毒？ 患者有口服心脏病药物病史，且表现为精神症状及意识改变，化验心肌酶谱高 心电图：Ｑ－Ｔ间隙延长 结合以上 暂考虑为药物中毒（洋地黄？）
进一步诊断需侧血药浓度 脑出血！患者有双目上视，意识障碍，且行走不稳，是病灶压迫视神经和躯体运动神经所致！ 脑干梗死，依据：中年男性，急性起病，以意识障碍，呼吸衰竭，四肢瘫痪为主，需要做颅脑MRI检查，排除脑出血，脑炎，中毒等疾病，给予保持呼吸道通畅，必要时气管切开，给予呼吸兴奋剂治疗，给予抗氧自由基药物治疗，余对证处理 诊断：心梗并发脑梗？中毒——CO？
思路：1、老年男性患者，有“心脏病”史3年，常服心脏病药；——什么心脏病？患者血压不高，是不是有冠心病可能？心激酶升高加之心电图Ｑ－Ｔ间隙延长提示心肌受损，虽然不典型，但得考虑急性心梗可能。
2、突然出现意识障碍，小便失禁，双侧瞳孔偏小，四肢肌张力增高，定位中枢神经，脑脊液正常，排除颅内感染可能。考虑血管性疾病，加之脑ＣＴ：多发性腔隙性脑梗塞。还有患者急性起病，需要考虑中毒可能，比如有机磷、CO等等。
3、患者肾功尿素９．３１mmol/L升高与心功能差，肾前性少尿有关。
补充什么：心电监护，加强护理比如吸痰，营养支持。
治疗：
超早期溶栓治疗+联合用药、早期脑细胞保护剂治疗。在超早期3-6小时内挽救缺血半暗带脑组织，尽快恢复脑血流，尽量减少神经功能缺损、减少并发症。但如果并发心梗要慎重。
脑细胞保护剂包括：胞二磷胆碱（为细胞膜稳定剂）、自由基清理剂、神经生长因子、钙离子拮抗剂（早期应用有效）、兴奋性氨基酸拮抗剂。可以适当选用。 1老年男性，有心脏病史，病情进展很快，首先考虑血管病，脑梗死，但肌酶增高不支持
2，感染：WBC支持，但其他支持点太少
3，中毒;重点考虑，病史没提供这方面的东西，需要详细询问。CO中毒：支持点较多也可解释肌酶升高，重点考虑，可查COHB 用高压氧治疗
4，脱随瞧病:需要作MRI，不支持
5:瘤卒中：需要考虑，也可出现肌酶增高 1.脑血管意外 多发性腔隙性脑梗塞 最好是行头颅MRI检查，因为ct在短时间可能显影不明显，注意小脑，脑桥。
2.药物中毒 此患者不能排除，最好行胃液及血液的毒理分析
最好检测呼吸功能，必要时行呼吸机机械通气，监测心肌酶变化，还有就是首先有个病人的心电图吧。
清理呼吸道，防止窒息。给点脱水药吧，对症处理 １、脑梗塞，诊断依据：CT已经证实，
２、有机磷中毒？由于患者小便失禁，肌张力增高，昏迷等有中毒症状，不能排除有机磷中毒，详细询问病史，看是否可找点线索。
３、肺炎，患者有肺罗音，并且有感染症状。
主要改善循环、抗感染、对症支持治疗，如果口腔有特殊异味，建议洗胃。
查找脑梗塞原因！ 病例特点：
1，58岁男性农民，急性起病，意识障碍９小时，呕吐一次，口腔分泌物多。近一周来偶胸闷不适。
2，既往有“心脏病”史3年，常服心脏病药。无高血压病、糖尿病史。
3， 体温36度 呼吸10次/分 血压 110/65 毫米汞柱，处于浅昏迷状态，双侧眼球向上凝视，双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，口角无歪斜，项强。呼吸深长，双肺少量痰鸣音，心界不大，心率 82次/分，节律整齐。四肢肌张力增高，痛觉刺激可见屈曲反映，腱反射存在，双侧巴氏征未引出。
4，辅助检查：血常规 ＷＢＣ １１．０*１０９／Ｌ 中性比 ０．９３４
随机血糖：４．８ＭＭＯＬ／Ｌ
电解质：Ｋ ３．９３mmol/L ＮＡ １３０ mmol/L ＣＬ８９mmol/L Ｃa１.０６mmol/L
心激酶：３月１４日：谷草６９Ｕ／Ｌ * 乳酸脱氢酶１７１Ｕ／Ｌ 磷酸肌酸激酶２４６９Ｕ／Ｌ
３月１６日：谷草７４Ｕ／Ｌ 乳酸脱氢酶２３６Ｕ／Ｌ 磷酸肌酸激酶１７９４Ｕ／Ｌ
３月１８日：谷草３４ Ｕ／Ｌ 乳酸脱氢酶２７５Ｕ／Ｌ 磷酸肌酸激酶６４５Ｕ／Ｌ
脑脊液：无色＼清晰 蛋白（－） 细胞学正常 生化：葡萄糖 ３．５２ mmol/L 氯化钠 １１３．７mmol/L 蛋白 ２５６mg/L （[color=red]基本正常[/color]）
脑ＣＴ：多发性腔隙性脑梗塞
心电图：Ｑ－Ｔ间隙延长
肾功能：尿素９．３１mmol/L 余正常
肝功能：正常范围
讨论：１、诊断及分析思路？ 多发性腔隙性脑梗塞 意识障碍病因主要有A重症急性感染，B颅脑非感染性疾病，包括脑血管疾病，脑占位性疾病，癫痫，C内分泌与代谢疾病，D心血管疾病，E水电解质重度紊乱，F中毒、物理性及缺氧性损害。根据病史ACE很容易排除。B项病史及CT支持，具体是哪种，仅仅是脑梗塞？。D项，患者有心脏病史，心肌酶谱异常，但ECG未显示心肌缺血改变。F项不能排除中毒，特别是农药中毒。进一步完善相关检查！
２、还需要补充什么？ 病史，血压监测，复查CT或MRI，胆碱酯酶活性。
３、治疗办法？主要 降颅内压，保护脑细胞，保持呼吸道通畅，监测生命体征等 肝肾功能血糖正常排除代谢性疾病
心源性疾病不支持
急性起病，有行走不稳，呕吐到昏迷，CT排除出血性疾病，目前支持后循环缺血的表现。查体考虑定位在脑干，因为缺血性卒中很快引起昏迷的不是大面积脑梗塞就是脑干梗塞，所以目前支持脑干梗塞的诊断。
中毒不象镇静药中毒会出现瞳孔小及呼吸抑制的表现但目前病史不支持
另外应当追问有无煤气中毒的病史，目前可能是大脑弥漫性损害，迟发性脑病需排除。 病例特点：
1.急性奇兵
2.出现昏迷
3.主要表现：体温36度 血压 110/65 毫米汞柱，意识障碍，处于浅昏迷状，双侧瞳孔偏小，直径2毫米，项强。呼吸深长，双侧巴氏征未引出。喉中痰鸣，口腔分泌物多
4.家族史：无特殊。
5.检查：同上
可以排除:血管病，炎症，肿瘤，外伤，
考虑：
1.中毒，休克：有机磷中毒：农民 （有可能接触农药）双侧瞳孔偏小喉中痰鸣，口腔分泌物多，Ｑ－Ｔ间隙延长等较支持。但无毒物接触史，误食？接触？ 1、诊断：急性播散性脑炎？
定位：脑干，间脑，大脑；
依据：神志恍惚，胡言乱语（大脑），行走不稳（小脑），至意识障碍，呼吸深长，全身僵直（去脑强直？），皮温低，双侧眼球向上凝视……呼吸、体温调节中枢、垂直凝视等考虑脑干、间脑。
定性：炎症性/脱髓鞘性
依据：急性起病，有呕吐、颈硬等颅高压症状，头CT排除出血，肿瘤等占位。
2、相关检查可行脑电图，头MR；另需查血气分析。
3、治疗：1）可与气管插管，呼吸机，ICU监护；
2）药物治疗：大剂量激素，免疫球蛋白为主，抗感染，脱水，营养及护脑，维持水电解质平衡等；
想到的只有这些，请指教。 一、需要补充的是：
1、纵观病史及体检，我认为还应该完善神经系统体检，比如克氏征、布氏征等，
2、另外脑脊液的细胞学检查应当在发病后3、4天到一周内再次复查，如果再次腰穿发现中性粒细胞反应，那么可以更加证明我以下分析思路的正确性了。
二、诊断及分析思路：
现病史：患者神志恍惚，胡言乱语，行走不稳，以为感冒，未在意。后逐渐意识不清，小便失禁，即被家人送至医院，途中呕吐一次。入院症见：[color=red]意识障碍，双目上视，呼吸深长[/color]，喉中痰鸣，口腔分泌物多，小便失禁，全身僵直，皮温低。
查体：体温36度 脉搏 82次/分 呼吸10次/分 血压 110/65 毫米汞柱
[color=red]意识障碍，处于浅昏迷状态，双侧眼球向上凝视，[/color]双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，口角无歪斜，[color=red]项强[/color]。呼吸深长，双肺少量痰鸣音，心界不大，心率82次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未听及病理性杂音。腹软，肝脾不大，肠鸣音听诊正常。四肢肌张力增高，痛觉刺激可见屈曲反映，腱反射存在，双侧巴氏征未引出。
1、[color=red]定位：[/color]患者意识障碍，浅昏迷状态，项强，这三点提示我们患者的病位在脑实质或者脑膜损伤。
2、[color=red]定性：[/color]现病史及查体中红字标记处均提示该患者存在大脑网状膜的弥漫性损害，而CT检查却只显示大脑多发性腔隙性梗死，这就可以排除因为肿瘤或者血管病导致患者出现意识障碍。
我们可以发现血常规检查中的中性比偏高，且有意识障碍存在，因此可以考虑存在中枢神经系统的感染。
说到这里，可能有人会问，为什么脑脊液检查中细胞学是正常的呢？在中枢NS感染的病人中，早期脑脊液细胞学是可以正常的，但在3、4天之后到一周内再次复查可见中性粒细胞反应。
[color=red]诊断：中枢神经系统感染，1、化脑？
2、病脑？[/color]
三、治疗方法：
目前临床上针对中枢神经系统感染，主要还是以消炎抗病毒、免疫疗法（激素治疗）配合补液营养支持疗法为主，具体用药目前尚无争议，常规方法。
同时比较重要的是密切观察患者的生命体征，尤其重要！
测生命体征1/2h及瞳孔变化
四、鉴别诊断：
[color=red]化脓性脑膜炎：[/color]化脓性脑膜起病更急，病变主要在颅顶部故少见颅神经损害，治疗后脑脊液乳酸含量很快恢复正常等可资鉴别。但未经彻底治疗的化脓性脑膜炎，其脑脊液改变与结脑不易鉴别，应结合病史综合分析。
[color=red]病毒性脑膜脑炎：[/color]脑脊液细胞轻一中度升高、以单核细胞为主、蛋白升高为鉴别点。病毒性脑膜病炎急性起病、脑膜刺激征出现早，可合并有呼吸道及消化道症状。脑脊液糖与氯化物多为正常，乳酸含量均低于300mg/L。
[color=red]新型隐球菌脑膜炎：[/color]临床表现及脑脊液常规生化改变与上两病极为相似，但新型隐球菌脑膜炎起病更为缓慢，脑压增高显著、头痛剧烈，可有视力障碍，而颅神经一般不受侵害，症状可暂行缓解。脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌孢子，或沙氏培养生长新型隐球菌即可确诊。
[color=red]结核性脑膜炎：[/color]本病最常见的还是小儿，可因脑实质下结核病灶破溃．大量结核菌突然进入蛛网膜下腔而急性起病，或急性血行播散继发结脑，均可出现脑脊液细胞明显增高、中性粒细胞百分比增高，易误诊为化脓性脑膜炎。另外OT试验及ESR检查、胸片检查均可排除诊断，篇幅关系，具体的就不在此复述了。
后期我会将病脑、化脑及结脑的详细资料再次上传。
我的思路！
从患者发病的情况，考虑以下几个方面：1、患者最近由胸闷的表现，并且服用了药物，时间是一周。是否有药物不良反应所至，例如，他汀类药物。
2、是否有自杀的可能，例如，口服大量的精神类药物（氯丙嗪？）
3、中枢神经系统感染性疾病，考虑，病毒性脑炎，化脓性脑炎。
4、中枢神经系统其他疾病。
下一步的检查，脑MRI。脑脊液的培养。
治疗，在应用抗生素的同时，应用脱水剂。可以适当应用激素和纳洛酮。 患者起病较急，9小时就出现意识障碍，然而却没有定位体征，且双侧巴氏征未引出，不像脑血管病；腰穿细胞数、蛋白不高也不太像感染性疾病；血糖正常可排除糖尿病急性并发症。根据其喉中痰鸣，口腔分泌物多，小便失禁，皮温低，双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，体温36度， 呼吸10次/分，呼吸深长，双肺少量痰鸣音，心肌酶谱异常。
诊断：药物中毒（有机磷农药中毒可能性大）
详细询问家属该患者有无服毒可能及近期可疑情况，急查ChE活性，药物治疗就不用说了吧 患者起病较急，9小时就出现意识障碍，然而却没有定位体征，且双侧巴氏征未引出，不像脑血管病；腰穿细胞数、蛋白不高也不太像感染性疾病；血糖正常可排除糖尿病急性并发症。根据其喉中痰鸣，口腔分泌物多，小便失禁，皮温低，双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，体温36度， 呼吸10次/分，呼吸深长，双肺少量痰鸣音，心肌酶谱异常。
诊断：药物中毒（有机磷农药中毒可能性大）
详细询问家属该患者有无服毒可能及近期可疑情况，急查ChE活性，药物治疗就不用说了吧 患者属于急性起病，几小时就出现意识障碍，血糖正常可暂不考虑糖尿病低血糖、高渗或酮症酸中毒，并且患者口中分泌物多也不像这类病的表现。患者没有明显定位体征，双侧巴氏征未引出，不太像脑血管病。9小时起病至昏迷对于感染性疾病有点太快了，况且体温低，腰穿细胞数、蛋白不高也不太像中枢性感染性疾病。而患者喉中痰鸣，呼吸深长，双肺少量痰鸣音，呼吸10次/分（[color=red]既往又无呼吸系统疾病[/color]）；心肌酶谱异常（[color=red]涉及循环、肌肉系统[/color]）。体温低（可以是循环障碍所致，但是患者心率86，血压110/65，尚可；或是[color=red]出汗增多，蒸发所致，与口腔分泌物多为同一病因所致[/color]。）以上表现用原发性神经系统疾病不好解释，结合双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，患者为[color=red]农民[/color]， 诊断：有机磷农药中毒！
进一步：
1.应该询问病人家属患者有无服毒可能及近期可疑情况，身边有无空农药瓶？
2.急查ChE活性；监测血氧预防感染，
3.药物治疗：如能确诊是有机磷农药中毒自然是反复洗胃（尽管已经9小时），除去可能被污染的衣物，并留置胃管，尽快阿托品化，胆碱酯酶活化剂我们医院习惯用的是碘解磷定，纳洛酮也必不可少！另外就是控制水电解质平衡 患者发病迅速象脑血管病，但是起病形势不像，查体无定位体征，双侧巴氏征未引出。所以不太可能是脑血管病。因血糖在正常范围，故低血糖、高渗及酮症酸中毒可以不考虑。血白细胞略高，但脑脊液细胞数正常，蛋白正常，况且皮温低，不像中枢神经系统感染性疾病，而且发病仅仅9个小时就昏迷的，对于感染性疾病有点不可思议！而患者双侧瞳孔偏小，直径2毫米，对光反射迟钝，呼吸深长，双肺少量痰鸣音，呕吐，喉中痰鸣，口腔分泌物多，小便失禁，皮温低，极有可能是有机磷农药中毒！当然也不能排除一氧化碳中毒的可能。虽然该患者没有口唇樱红色的表现（我还从未看见有口唇樱红色的一氧化碳中毒患者）。
诊断1.有机磷农药中毒 2.一氧化碳中毒待除外
接下来要查HbCO饱和度以排除一氧化碳中毒，更要查胆碱酯酶活性，咨询家属患者有无服毒迹象和一氧化碳中毒的可能。
治疗上如果是有机磷农药中毒应积极洗胃，应用阿托品，解磷定，纳洛铜以及对症治疗；如果是一氧化碳中毒则应该首选高压氧治疗，防止脑水肿，也可选用营养神经细胞的药物治疗。我说得可对 首先这个病例给人最直接的印象是一个脑血管病，因为患者先有神志恍惚，胡言乱语，行走不稳，后逐渐意识不清，小便失禁，途中呕吐一次，符合脑血栓形成的特点，后经CT证实多发腔梗，所以其诊断还是成立的，但其他的一些异常还不能全部用腔梗解释，说明还有其他情况存在，通过病史，我想到的疾病大概有这些，1伴发脑干出血，？（CT可排除？）2心肌炎，心梗？（虽心肌酶高。但临床表现，心电图不支持？）3尿毒症？（尿素氮高，但无慢性肾病史？）4急性颅内感染？（脑脊液未见异常，血象不高？）5糖尿病酸中毒？（血糖不高，无病史，呼吸慢？），以上这些基本都可排除，综合病史临床表现，整体分析，根据急性起病，逐渐出现的意识障碍，呕吐、尿失禁、口腔分泌物增多，体温低，呼吸慢，双侧瞳孔小，对光反射灵敏，肌张力高，心肌酶高，尿素氮高（心肾损害），Q_T间期延长，基本可以确定患者是有中毒，高度怀疑有机磷中毒，我还想到，患者有心脏病，常服药，此病还像奎尼丁中毒，但奎尼丁中毒无缩瞳，心肌损害轻，心肌酶不增高，故基本可排除。
初步诊断：1有机磷中毒
2多发性腔梗
补充：详细询问家属患者近期精神状态，有无自杀服毒可能，家中是否存有农药，是否有接触中毒可能，具体服
用那些药物，有无过量服用。查体患者呼气有无蒜臭味，急查胆碱酯酶活性以确诊。
治疗：应首先按有机磷中毒救治，同时治疗腔梗。（略 诊断;1,脑血栓
2,继发性脑出血
意识障碍，处于浅昏迷状态,双侧眼球向上凝视，双侧瞳孔偏小, 项强,全身僵直,此为颅内压增高的表现,脑血栓不具备此特征.再做脑ＣＴ,侧重脑干
维持生命体征,按脑出血治疗
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