小剂量杜氟和小剂量氯胺酮在阑尾切除术中的应用
关键词：硬摸外 杜氟合剂 氯胺酮 SaO2 中国图书分类号: R 614.4抑制阑尾切除术中牵拉反应的方法多种多样，各有优缺点。自2000年1月至今对81例急性阑尾炎患者其中43例小剂量杜氟合剂加小剂量氯胺酮（1组）和38例单纯杜氟合剂（2组）用于阑尾切除术中的效果观察如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 ASA I~II级81例中，男42名，女26名，年龄15~65岁，术前30min肌肉注射鲁米那0.1加阿托品0.5mg，均在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
1.2 方法 18号静脉留置针静脉穿刺输液，硬膜外穿刺成功后均先注入2％利多卡因5min后，再注入2％利多卡因13～15ml（含肾上腺素1:20万单位）。手术开始前1组（43例）毛菲氏管注入杜冷丁0.5mg/kg和氟哌啶0.05mg/kg，手术切到腹膜后再从毛菲氏管中注入氯胺酮0.3～0.4mg/kg。如果手术没有很快找到阑尾或者手术较复杂必要时可毛菲氏管追加氯胺酮0.4 mg/kg。2组（38例）于手术开始前毛菲氏管中注入度冷丁1mg/kg加氟哌啶0.1mg/kg。手术全程采用惠普78352c监护仪监测SaO2。手术时间30～60min，平均45 min。
1.3 评定标准 优为患者无任何不适；良为稍有牵拉痛，无恶心；差为明显恶心及牵拉痛。同时观察用药前后两组SaO2的变化SaO2< 91％为有缺氧情况。
1.4 结果 牵拉反应结果：1组优为42例占97.67％，良好1例占2.33％；2组优为37例占97.36％，良好1例占2.64％；经统计学处理无显著性差异,用药前与用药后SaO2变化：1组43例患者用药后SaO2下降小于91％者1例占2.33％；2组38例患者中SaO2下降小于91％者7例占18.42％；经X2检验0.05>p>0.01。
1.5 并发症 1组有5例患者出现术后轻度眼球震颤、幻觉和瞻望，未作任何处理自行缓解，无一例出现失控的谵妄和躁动
2 讨论
2.1 氯胺酮属己胺类药是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药，具有较强的镇痛作用，苏醒期几乎所有病人均有精神症状的副作用，静脉注射氯胺酮后1分钟血浆药物浓度达峰值，脑血流量同时增加，促其在脑内很快分布，患者迅速入睡。静脉注射亚麻醉剂量的氯胺酮0.2~0.4mg/kg， 血浆药物浓度达0.1μg/ml时痛阈升高，达0.2μg/ml产生镇痛作用；可使收缩压升高，脉搏加快。这是氯胺酮有使交感神经元释放去甲肾上腺素所致，在不过量和注射速度不过快的情况下氯胺酮对呼吸的影响轻微。[1]
2.2 杜冷丁对各种疼痛都有效，尤以对内脏痛的效果更为显著，对呼吸有明显抑制作用，主要表现为潮气量减少，其程度与剂量相关。[2]也就是说剂量越大对呼吸的抑制越强，在硬膜外麻醉下更为明显，尤其在麻醉平面较高时。
2.3 氟哌利多有轻度α-肾上腺素受体阻滞作用，静脉注射则可使血压轻度下降，对血容量不足的病人降压作用尤为显著，与硬膜外阻滞一起可对抗氯胺酮的升压反应；氟哌利多可增强巴比妥类药和麻醉性镇痛药的效应，提前用氟哌利多有助于减少氯胺酮苏醒期精神运动性反应。[3]
2.4 SaO2为91％时PaO2为60mmHg，SaO2可以灵敏地反映PaO2的变化，特别当缺氧时，PaO2在60mmHg以下，此时氧离线在陡直部SaO2急剧下降，比PaO2的下降更为灵敏，所以用SaO2以间接反映氧分压变化十分可靠，能在症状和体征出现之前诊断低氧血症。[4]
2.5 综上所述，根据各药的药理特点，杜冷丁剂量较大时对呼吸有抑制作用，故得出2组SaO2下降小于91％者7例占18.42％；经X2检验0.05>p>0.01的结果；氯胺酮除具有镇痛作用外，还有升高血压和心率的作用，苏醒期均有精神症状的副作用，大剂量和静脉注射过快也可引起呼吸抑制；氟哌利多有轻度α-肾上腺素受体阻滞作用与硬膜外阻滞一起对抗氯胺酮的升压反应，与氯胺酮合用，有助于减少苏醒期精神运动性反应。据此1组采用小剂量杜氟合剂加小剂量氯胺酮的药物组合即避免了三种药物的副作用，同时又达到了完善的镇痛作用，起到了取长补短的效果。故我们认为1组的药物组合在阑尾切除术中抑制牵拉反应是较理想辅助药之一，因其对呼吸的抑制程度较2组轻，更值得在临床推广。
参 考 文 献
刘俊杰，赵俊主编．现代麻醉学．第2版．北京：人民卫生出版社，1997，286
刘俊杰，赵俊主编．现代麻醉学．第2版．北京：人民卫生出版社，1997，317
刘俊杰，赵俊主编．现代麻醉学．第2版．北京：人民卫生出版社，1997，287，334
刘俊杰，赵俊主编．现代麻醉学．第2版．北京：人民卫生出版社，1997，1092 谢谢啊!如果再详细叙述一下应用的优缺点就更好了. 谢谢啊!
:lol
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