乳腺癌的治疗
病因及易感因素卵巢功能减退→垂体前叶功能增加→肾上腺皮质产生雌激素增多 ；
E1（雌酮）有明显致癌作用
易感因素：乳癌家族史，初潮早于12岁，绝经晚于52岁，40岁以上未孕，第一胎足月产晚于35岁，另一侧曾患乳癌，上皮增生活跃的乳腺囊性增生病等
临 床 表 现
1 外上象限最多见，其次是乳头，乳晕，内上象限
2 无痛单发质硬固定
3 乳头内陷或Cooper韧带受侵致皮肤凹陷
4 局部淋巴结水肿致桔皮样改变
5 腋窝转移致上肢水肿，肺转移致胸痛气急，骨转移及肝转移
检查项目
1 确定肿瘤的病理类型及分级
2 五项检查：6个以上腋窝淋巴结，X线胸片，腹部B超，核素骨扫描，ER及PR检测
转 移 途 径
直接浸润：皮肤，胸筋膜，胸肌等
血运转移：早晚期均有血运转移，可经淋巴途径进入静脉，亦可直接侵入血循环，转移部位多在肺，骨（椎体，骨盆，股骨）肝
淋巴途径：是乳腺癌的主要转移途径
①外转移（多见于乳头，乳晕，乳房外侧部位）
胸大肌外侧缘----腋窝----锁骨下或锁骨上---左胸导管或右淋巴导管---入侵静脉
②内转移（多见于乳房内侧部位）
胸骨旁---------锁骨上-----若继续发展，同外转移
分 期 标 准Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）
---------2cm-------------5cm------------若侵及皮肤或胸壁
T1 T2 T3 T4
N1：同侧腋窝转移，可推动
N2：同侧腋窝转移灶融合，不可动
N3：同侧胸骨旁转移
M0：无转移
M1：有远处转移或锁骨上转移
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#2
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发表于 2005-5-23 20:05 资料 个人空间 短消息 加为好友
乳癌放疗、化疗和内分泌治疗的综合应用
乳癌是威胁我国妇女健康和生命的恶性肿瘤。乳癌在我国特点是：1发病率逐年上升，已占我国城市女性恶性肿瘤第1—2位；2 发病年龄高峰较西方国家为早，约在40～49岁；3中晚期病人占相当比例。因此研究如何提高乳癌治疗效果，对保护我国妇女健康有重要意义。
由于乳癌研究的深入，“乳癌是一种全身性疾病”的观点逐渐为大家所接受。乳癌从单个细胞分裂繁殖到直径1.0cm大小的肿块，倍增约30次，生长至少超过3年，给肿瘤播散提供了足够的时间；而且乳癌转移的部位并无固定的顺序，可跳跃式地直接进入血液循环，即使早期乳癌也可能是全身性疾病。因此手术范围逐渐缩小；全身治疗越来越受到重视，而全身治疗中确有疗效的治疗手段是化疗及内分泌治疗。在整个乳癌临床实践中，应当把握这个新观点，作为我们治疗的指导思想。
放疗是一种局部治疗。乳癌应用放疗不外是两种用途：① 无具体病灶的预防性放疗，如 根治术后(或改良根治术后，下同)的辅助放疗；早期乳癌区段切除术后的根治性放疗。 ② 针对具体肿瘤病灶的治疗性放疗，如局部晚期乳癌的诱导放疗；复发和转移病灶的解救放疗、姑息放疗。
下面就三种情况，说明放疗及其他治疗手段的综合应用。
一根治术后的辅助治疗
根治术后的辅助放疗可以减少局部复发，但并不延长患者的总生存期：若要预防术后远地转移，还需要进行全身治疗。辅助性放疗及辅助性全身治疗的目的各异，不能互相代替，也不能择一而行。
（一） 辅助性全身治疗
因为在根治术后做辅助治疗时已无具体病灶，所以不能用个别病人在本次治疗后的无病状态来说明其疗效。它只能通过大组治疗病例及对照病例的长期随访，以两组病人的无病存活率及总存活率的差异来表示辅助治疗的效果。正因为辅助治疗不能判断近期疗效，无法根据肿瘤效应及时调整治疗方案，因此必须参考国内外的成熟经验进行。不要追赶时髦，用昂贵的进口新药，如去甲长春花硷、紫杉醇、甲孕酮、甲地孕酮，甚至用氟铁龙、密氟乳等做辅助治疗。一则连国外都无大组辅助治疗的报告，难料成败：二则价格不菲，也难以长期持续应用。
国际上，绝经前妇女及ER(—)病人用辅助性化疗；绝经后、ER(+)妇女用内分泌治疗。国内用法较混乱。我们做法是，ER(+)，最好是ER和PR双(+)的绝经前妇女切除双侧卵巢，口服三苯氧胺(TAM)；绝经后妇女则单独口服TAM。其中低危病人服TAM5年，高危病人服用更长时间，甚至终生。在ER(—)妇女中，低危病人用CMF或CMFVP方案；局危病人用CAF、CAP或PA与CMFVP两套互不交叉耐药的化疗方案。最近国外有作者报告大组材料，淋巴结无转移的ER(+)病人接受TAM+CMF或其他化疗后的五年无病存活率为90％，而单用TAM者为85％。但是我们还是主张，化疗不要与TAM联合使用，因为TAM使肿瘤细胞滞留于G1期，反而影响了化疗的敏感性；更主要的是，宁愿留下一种手段，待复发转移后再用作解救治疗。
乳癌化疗效果与剂量强度[mg／(m2•周)]有关。即使术后辅助化疗也要按计划用足剂量，因为化疗药对于亚临床病灶同样遵循一级动力学规律，按一定比例杀伤肿瘤细胞。很多人认为中国人承受不了国外文献报道的剂量，应当说根据体表面积计算的剂量是适合所有人群的，只有达到文献的剂量，才有可能获得文献报道的治疗效果。低剂量化疗不但不能杀灭肿瘤，反而有可能诱导肿瘤细胞的耐药性。在临床实践中与其因为药物毒性太大，减少使用剂量，还不如维持原来剂量而延长两次给药的间隔时间。但应该注意的是，过长的延误也同样会造成剂量强度的降低而影响疗效。
我国教科书以及诊治规范规定，白细胞>4.0X109／L才能应用化疗，因此绝大部分医生认为这是条不可逾越的绝对标准。实际上有的长期化疗病人难以达到此水平；而停止化疗后血像正在自然回升的病人，也不一定拘泥达此标准才用下一周期化疗。另外，根据我们的经验，如果医生高度负责，能够严密观察病情变化，备有病情骤变的处理预案，对常规化疗剂量所致的Ⅳ度骨髓抑制(白细胞<1.0X109／L，血小板<25.0X109／L)，可先仅给予简易保护性隔离。其中多数病人不再作其他处理，就能安全渡过骨髓抑制的极期。
(二)辅助性放疗
根治术后的辅助放疗要根据肿块的部位、T的分期、转移淋巴结的数目来设计放射野。腋窝淋巴结阴性，如果病变位于外象限，可以不做放疗；如果位于内象限或中象限需对内乳区，或者加上锁骨上区放疗。腋窝淋巴结有转移，不论病灶位于哪个象限，都需对锁骨上区、内乳区及腋窝放疗。如果转移淋巴结≥4个，和(或)手术前原发病灶为l—T4期的高危病人，则必须在三区基础上，再加胸壁野照射。但是低危组中也可看到胸壁复发的病人，可能与手术操作或肿瘤生物学行为有关，因此凡作三野照射的患者，都加照胸壁也不为过。
锁骨上区照射应该包括腋顶部。如果以胸小肌作为一个解剖标志，因为其起自第3-5肋骨前端，斜向外上方止于肩胛骨喙突，可以把腋窝淋巴结分成三个组。第一组位于胸小肌肋缘以外；第二组位于胸小肌的内外缘之间，在胸小肌表面的胸(大小)肌间淋巴结亦属此组；第三组位于胸小肌内缘以内，此即为腋顶淋巴结，或锁骨下淋巴结，其表面投影位置在锁骨中段锁骨下缘以下lcm处，深度为皮下1～15cm。而锁骨上淋巴结照射时，深度量计算的参考点，一般定在皮下3cm处，但也有人设在0．5～1cm处。
锁骨上及腋顶区照射野的上界在甲状软骨板的下缘；下界在第一前肋下缘，胸骨切迹下2cm处；外界达肩锁关节；内界应充分包括胸锁乳突肌在锁骨头附着部深处的淋巴结，定在体中线或在体中线偏向健侧1厘米处。照射病人时，病人头部取正中位或偏向健侧，机架向健侧偏15~角以保护气管、食管和脊髓。锁骨上腋顶区最好用“Co照射。如果用8MVX线治疗，可在头3000cCy时，加上1．5-2cm厚的蜡块，提高其0．5～1cm区域的照射剂量。但如果加蜡块剂量超过3000cCy，会引起皮肤湿性反应，增加病人痛苦。
腋窝区可单独照射；也可与锁骨上腋顶区设联合野照射。将后者的下缘，在胸骨切迹下2CM处向外延伸，至腋窝内侧壁下拐，以包括腋窝全部软组织。腋窝区组织量计算的参考点定在腋窝中点，一般为6-7cra。因此用锁骨上腋顶腋窝联合野的病人，腋窝区的剂量要比锁上区低，需在治疗中加用腋后野补充其剂量的不足。腋后野不能以腋后皱襞为中心，左右各旁开3-4cra画野。一定要在X光透视下设定，野的上端在锁骨下方，内缘压在肋骨边缘上，外缘在肱骨的内1／3处，内下角约在第8胸椎水平。射野在背部的体表投影将是一个上方偏内、下方偏外的斜向矩形，其外下角肯定在腋后皱襞内侧。
有效的内乳区照射取代了内乳淋巴结的清扫，因此现在很少有人再做扩大根治术。内乳乳区照射不必包括对侧内乳淋巴链。国外报告内乳淋巴结位置的离散度很大。国内通过87个淋巴组材料研究表明，内乳淋巴链的位置平均距离中线2．5cm (0．5-5．3cm)，平均深度2cm(0.7—5.3cm)。因此内乳野的设计，内界为体中线；外界向患侧旁开中线4 cm，但如果胸廓较宽的病人能达到4.5～5.0cm可更充裕些；上界与锁骨上腋顶野相接于第1前肋下缘；下界到剑突，包括第5肋间。照射内乳区深度量计算参考点一般定在皮下3cm处。但若考虑到内乳淋巴链深度在0.7～5.3cm，宜用16MeV电子束照射，用60C。照射也是合适的，为了防止内乳区范围内的胸壁复发，我们对高危病人加lcm厚的覆盖物，提高其皮肤剂量。
胸壁照射野内界与内乳野相接；外界至腋中线甚至腋后线；上界与腋窝野的内下缘及锁骨上腋顶区的下缘相接；下界尽量往下，必须包括全部手术切口的瘢痕及引流口瘢痕。如果一个野不能包全，则开两个相接的野照射。一般认为胸壁厚度在L5～2cra左右，但皮瓣较厚时，也有人设在2—2．Scm处，其实这是可以用B超实际测量的，大致在前者的范围内。电子线能量以6—9MeV为宜，但我们也发现个别接受9MeV电子线照射的病人还会出现放射性的肺损伤。为了均匀胸前壁及胸侧壁的剂量，机头可向患侧旋转45‘照射；或患侧背部垫一45‘楔形木板，使胸廓与床面成45’的夹角后，机头垂直照射。胸壁照射野需加用0．5cm厚的覆盖物，’以提高皮肤剂量。
术后辅助放疗的照射剂量，在?0年代空气量4000c％。现在研究结果证实，DT5000cGy／5周可使90％以上的亚临床病灶得到控制，但很多医院仍是按空气量给的。而实际上即使DT5000cGy，尚有10％左右的患者局部复发，因为他们已经历了初程辅助放疗，到复发后再作放疗的剂量就很为有限，所以我们对复发风险很大的高危患者，在术后初程治疗时，莫不如就一步到位给予胸壁Dn6000cGy(DT6000cCY)，其他野DT6000～6500cCY的足量照射。为防止皮肤湿性反应，亦可在4000cGy时休息2周，进行分段治疗。
过去十分强调辅助放疗的照射时间，要在术后3个月内开始。但现在人们认识到，对高危病人及早应用辅助化疗、预防远地转移更加重要。而术后辅助放疗目的在于预防局部复发，只要在复发前施行放疗可能都还来得及。
在设计放射野时，不要为了避免野间的重复，而留下过宽的“缝隙”。因为即使重复照射，充其量也仅是肺尖纤维变或肋骨腋段的放射损伤，都不会影响患者生活质量；但如果因为留下太多“边界”，而造成野间的局部复发，则是我们的失误。有人将内乳区及胸壁合成一个大野照射，但是对不同深度的靶区部位，采用同一能量的电子束照射显然是不合理的。还有的医生将4cra宽的内乳野设在胸壁正中，恰把内乳淋巴链让在野外未得到照射，这是不允许的。但近来也有文献对内乳区放疗提出异议，他们认为内乳区放疗必要性不大，故可以缩小内乳野的范围，甚至不照内乳区。
二、早期乳癌的区段切除和术后预防复发转移的治疗
在我国改良根治术正在逐步推广，而区段切除仅在少数单位缓慢开展。这一方面固然需要放疗条件的逐步完善，但对已具备良好放疗条件的医院而言，更需要外科医生的观念更新。应当让外科医生及病人都知道，①乳癌是一种全身性疾病。治疗失败的主要原因是远地转移，并不因为手术范围的大小而影响患者的存活时间；但区段切除术后的形体完好，生活质量较高；②在区段切除+腋窝清扫后，紧跟安排放疗。而目前的放疗设备及技术足能使保留下来的乳房，得到较均匀的，充分的照射剂量，以便消灭残留下来的肿瘤细胞，其作用与全乳切除效果相同；③如果一旦局部复发，再次切除也并不影响存活。应当让病人全面得到客观的、有关治疗的综合信息，以便于他们自己选择。
(一)早期乳癌的区段切除
区段切除的适应证是：①原发肿瘤直径小于3～4cm；无皮肤粘连浸润、胸肌固定等局部侵犯体征；②同侧腋下淋巴结未扪及；或扪及单个、活动、<2cm、质地软的淋巴结，临床不考虑肿瘤转移；③肿瘤单发；离乳头、乳晕较远；④乳房与肿瘤体积之比适中。如果乳房过小，区段切除对保持形体曲线没有意义；如果乳房过大，直径超过20cm，照射剂量不均匀，而且放疗后的纤维化还会招致胸廓两侧明显不对称；⑤患者要求或同意保留 患侧乳房。
区段切除的禁忌证：①原发灶≥5cm或为多个病灶；腋下淋巴结≥2cra，或临床考虑是肿瘤转移；②术中见肿瘤浸润范围广泛；术后证实转移淋巴结≥4个，淋巴管有侵犯，脉管有瘤栓；③小叶癌；原发灶及周围组织有广泛的导管内原位癌成分；术前X光片见多灶性弥散性钙化。这类病人治疗后多易乳腺内复发；④病程短，分化差；⑤年轻女性或妊娠、哺乳期妇女；⑥有胶原血管性病变病人，在其乳房照射后可能出现较严重的放射性纤维化及脂肪坏死。
早期乳癌的区段切除，可在手术时用墨水标出肿瘤，离开肿瘤1cm处，一刀切到胸肌筋膜，连皮肤一起切除，尽力做到切缘无肿瘤。同时进行腋静脉以下第一、二组腋淋巴结的清扫术，以明确转移淋巴结的数目，为分期、判断预后、制定术后辅助治疗方案提供依据。为了保证良好的美容效果，要注意疤痕的方向而选择手术切口，如对上限肿块宜作弧形切口，对下限肿块应作辐射状切口。如果肿块不在外上限，可将肿块切除及腋窝清扫分两个切口进行，第三组腋顶淋巴结无需强行清扫。
(二)区段切除后的根治性放疗
术后根治性放疗应尽早开始，不要超过6周时间。根治性放疗一般都采用六野治疗，即乳腺局部两个切线野、内乳野、包括腋顶部的锁骨上腋下联合野、以及为补充剂量加用的腋后野和乳腺切口野。因为这些病人都是早期乳癌，全身化疗可以放在根治性放疗后进行。但最近也有不少人提出，如果术后化疗先于放疗，可提高这些病人的生存率。
乳腺及胸壁先用“C。或4～6MVX线切线照射，患者仰卧上臂90~外展，将手放在头下，DT5000CG~／5-5．5周，为了避免乳头乳晕区热点，还需要加用楔形板矫正。以后一般再用12MeV电子线在手术切口周围2em范围内，针对原发病灶区加照DT2000cCy。但全乳剂量不要再提高，否则会造成保留乳房的纤维化。另外因为早期乳癌皮肤侵犯的可能性较小，切线照射时不必加用填充物，以免皮肤量过高，影响美容效果。锁骨上腋顶区、腋窝、内乳淋巴引流区的照射剂量都应达到DT5000cGy／5周。但也有人提出，应当同根治术后的原则一样，根据肿块的部位及有无转移淋巴结来确定照射部位。
因为腋窝淋巴结转移不多，则锁骨上腋顶腋窝野的下界可呈一直线，平齐第二前肋上缘。而切线野的上界紧接其下方；下界在乳房皱襞下2cm处。外切缘应在腋后线，但是由于病人胸廓的上部前后径较小，下部较大，如果外切缘的上下端在同一个水平上，则下部肺组织受照容积太多。为此需要在模拟机透视下确定小机头的旋转角度，调节照射野的下角向前移，使外切缘在乳腺底部胸壁及肺组织之间切人，受照射的肺组织的厚度不应超过2～3cm。
内切缘的处理更加困难。①如果要求内切野包括同侧内乳淋巴链，则内切缘至少应在体中线向健侧旁开3cm，但是内乳淋巴链位置较深的病人还可能会遗漏，而且进入切线野受照的肺组织较多；②如果内乳区的处理，同根治术后辅助放疗——样设野垂直照射，势必在垂直野及切线野之间形成一个空白夹角区，会漏照部分乳腺组织。特别是肿块位于内象限，离体中线较近的病人，更不容易安排照射野；③如果内乳野采用单野偏角照射，则内乳野的外缘与内切野相邻，两野的机架角大致相似或相同。按射线中心束与内乳链间的距离，选用合适能量的电子束照射。这种设野方法不受病变部位及病人胸廓宽窄的影响。但因为无法一一测量每例具体病人的内乳淋巴链深度，因此它们受照的剂量不如垂直野那样容易把握，必要时也还需要向健侧扩展野的宽度。
由于乳峰、乳底厚度相差甚远，切线野的照射非常复杂，很多难题的处理也并非尽如人意。靶区的确定、切线野组织剂量的计算、各种射线的构成、入射角的搭配、乳头热点的矫正都需要利用乳房CT断层、治疗计划系统(TPS)进行设计，并用模拟定位机进行复核。我们首先在患者体表划上内乳野及内、外切缘。其中外切缘的上端初步设定在腋后线，下端设在腋中线。沿射野边缘及手术切口的瘢痕贴上能在CT图像上显影的标志物；对乳头、；切口中点、乳房上下缘做3～4个层次的CT扫描。这样利用CT片做计划、调整射野角度及距离，修改体表射野时都有明确的根据。标志物不能用细金属丝，因为所致伪影明显，破坏CT图像。可以采用细型硅胶管，抽吸造影剂后，封住管子两端，做成质地柔软的线状显影物，以便在CT图像上显示乳癌病灶的大致方位，以及与计划射野完全一致的标志。正因为区段切除后的根治性放疗技术难度要比根治术后的辅助放疗复杂得多，花费也大，因此如果①患者经济困难，文化层次较低，无力进行根治性放疗，也不能坚持长期随访；②医院无相应配套的、能确保质量的放疗设备及人员，就不能开展区段切除。在我国区段切除初试阶段，一定严格掌握适应症，不能——哄而起。只有最大限度地保证治疗成功，才能逐渐赢得大家认可，为社会所接受。
(三)区段切除后的辅助性全身治疗
区段切除术后的辅助性全身治疗，原则上与根治术后的辅助性全身治疗相同。但是在我国接受区段切除的病人，年龄不会很老，大多是绝经前妇女，适宜用辅助性化疗；因为他们都属早期病变，是T2以内的I～Ⅱ期病人，用6个周期CMF化疗是合理的；因为他们都为了争取良好的生活质量而保留乳房，所以不忍心给绝经前妇女过早进行去势手术，因此他们不适宜用辅助性内分泌治疗；但是绝经后的ER(+)病人则可采用5年的三苯氧胺治疗。
至于腋淋巴结阴性病人是否需要辅助性全身治疗争议较多。诚然，淋巴结阴性病人预后较好，但仍有20％—30％患者10年以内复发转移。这一部分患者如能及早接受辅助性全身治疗将能减少1／3患者的失败。问题的关键是要能事先挑出其中的高危患者。国外有人根据肿瘤特点来推算复发机率。例如原发肿瘤在1.0cm以内，复发率为5％；如果DNA非整倍体／组织蛋白酶D升高者，则高达60％。然后根据复发机率和已经发表的经验来推算可能减少复发的程度。但到目前为止还没有简便易行的、能鉴别高低危患者的单一指标。即使肿瘤组织学分级，不需要高级仪器设备，但因为不能排除病理科医生在阅片判断时的个人主观因素而难以普遍开展。所以腋淋巴结阴性病人接受辅助性全身治疗尚有一定的盲目性。我们的做法是尽量动员每个病人都接受全身治疗，但是也据实相告，尊重他个人意见。
三、针对具体病灶的治疗
这些病灶包括局部晚期的原发乳癌、根治术后胸壁及淋巴引流区的复发病灶和远隔部位的转移病灶。人们过去习惯先针对具体病灶进行放射治疗，然后就较随意地给些化疗或内分泌治疗；或者将各种有确切疗效或没有确切疗效的治疗手段堆加在一起进行，并都称之为“综合治疗”。这无疑是对“综合治疗”概念的曲解，看来很积极，实际上反映了医生对单项治疗信心不足，或者是单纯追求近期疗效的短期行为，而合理的做法应当是对这些病人进行有计划的系统治疗。
(一)针对具体病灶的全身治疗
目前由于乳癌化疗及内分泌治疗药物不断研制开发，治疗水平有了长足的进展，乳癌化疗及内分泌治疗都已成为独立有效的治疗。因为在发现局部晚期或复发、转移病灶时，全身播散已成定势，局部治疗解决不了全身疾病的问题，与初治可手术乳癌相比更应当加强有计划的全身治疗。
临床医生凭什么来选择内分泌治疗还是化疗呢?通过ER检查预测内分泌治疗效果已成公认的事实；体外药物敏感性试验预测体内化疗效果也有成功的报导。但是因为ER不明病人的三苯氧胺，氨基导眠能疗效为30％左右，即使ER(—)病人的甲孕酮及甲地孕酮疗效也可达30％，而ER(+)病人缓解率可达到更高水平。因此总体上讲单独使用化疗或内分泌治疗，都可以使30％～60％病人的肿瘤病灶缩小一半以上；溶骨性病灶重新钙化出现骨质修复；胸水可以不经抽液而有吸收。所有有效病人，包括完全缓解(CR)及部分缓解(PR)的病人，都可以在一个月内见到先主观症状、后客观检查的好转趋势及证据。即使无效改换治疗，也不至于耽误很长时间，因此对这两种手段尽可以一视同仁，不必厚此薄彼。尤其是体质较差、血像低下、难以接受化疗的病人更可优先试用一个月的甲孕酮或甲地孕酮，争取解救成功；如果治疗失败，也因为这两药有改善恶病质、增加食欲及体重等功效，有利于转向化疗或放疗。有人推荐将甲孕酮、甲地孕酮与化疗合用，这在其他肿瘤如肺癌等病是可行的，但在乳癌并不可取。因为合用有效的病人，实际上是浪费了一次能够单独奏效的机会，或者错用了一种原本无效的治疗。
我们不要仅仅为减瘤目的，一开始就进行手术或放疗，否则切除或照射病灶后所做的化疗或内分泌治疗是否有效都无人知晓。合理的做法是，应当先考虑全身治疗，并把这些病灶留作评价全身治疗近期效果的客观指标。如果经过1～2个月的单独化疗或内分泌治疗，能达到CR，则重复原方案进行巩固治疗。在1～2年内进行6～8周期的同样化疗，或口服同样的内分泌药物直到病变再次进展恶化为止。
如果用药一个月后，病变仍在进展，或2个月时尚未达到PR者，也不必再期待能出现更好疗效。即使ER(+)服用内分泌药物的病人，或者是名医专家制订的化疗方案也当及时停药。立即改弦易辙，施行新的治疗措施。凡是内分泌药物治疗失败的病人，不必象停用肾上皮腺质激素那样逐渐减药，而应当立即停用，或直接改用其他治疗。
如果有效病人的疗效一直维持PR，不再继续好转，可以改用另外一种全身治疗，争取CR；也可在原来全身治疗基础上，针对PR病灶加用局部放疗，既减少肿瘤负荷，又通过全身抬疗控制出现新的病灶。；总之，我们不把放疗当作复发、转移及局部晚期病灶的一线治疗，而等到化疗或内分泌治疗评价疗效后再进行，为的是能更好安排日后治疗，争取更好疗效。
正因为疗效评价与合理治疗有着不可分割的联系，所以随访追踪肿瘤变化的手段要前后统一可比。在疗前基线检查时，肝转移宜用CT；胸水、肺转移应取胸正侧位片；骨转移要用X光片；胸壁皮肤复发浸润病灶需用彩色照片特写记录。从疗效评价及病情前后比较的需要来讲，肝转移及胸水最好不用B超，骨转移不能用ECT及丁照相。在每一个月内分泌治疗后，或每一个周期化疗后都要重复所有阳性检查。切莫以为一个月时间太短，而不做检查，这样会漏掉很多决定下步治疗的重要线索。
为此也要求我们必须熟记判断近期疗效的标准。但是我国有关的指导原则及诊治规范中，尚缺少临床常见的骨转移及恶性胸水的标准，大部分医生对此也不十分了解。
WHO推荐的骨转移标准是，溶骨性病灶缩小，出现钙化修复，或成骨性病变密度减低超过四周。在临床实践中后者判断较困难；但放射诊断科医生对前者变化也多认为是“病变恶化，由溶骨性转移变为成骨性转移”。因此经治医生应结合临床症状体征变化，亲自阅读X光片，判断治疗效果。
恶性胸水大都按照Millar标准，评价抽水后胸膜腔注药的疗效，但是没有单独使用全身治疗的评价规定。我们是这样做的：在充分抽水后才开始全身化疗或内分泌治疗，并用抽水后即刻的胸正侧位片作为疗前对照检查；在全身治疗过程中尽量不再抽水，如果症状严重也可根据病情抽吸，但抽水后还要即刻摄胸片留作基线检查；在末次抽水满一个月时，重复胸片比较。如果胸水全部吸收为CR，减少为PR，不变或增加为无效。
应当特别注意的是，我们只有在肯定肿瘤复发转移，并找到可以评价疗效，或能够测量大小的病灶后，才开始试用化疗或内分泌治疗。绝对不能为了对付病人不适主诉或迎合他们的用药心理就无指征、无计划地随意给予治疗。
(二)针对具体病灶的放射治疗
胸壁复发病灶，如果全身治疗无效，或虽然有效但仍有残留时，宜作放射治疗。应尽可能大地采用25X25厘米的限光筒，进行适当能量的电子线照射，DT6000—7000cGy／6-7周。过去在深部X光年代采用的小野扣照，常常有野外的陆续复发，治疗非常被动。
如果复发病例既往未做过辅助放疗，则除针对复发病灶外，还应对其他尚未出现病变的胸壁及淋巴引流区域进行照射，照射剂量DT 5000-6000cGy，而病灶区应推至DT6000-
7000cCy。
如果复发病灶区域既往已做过辅助放疗，则需采用超分割放疗，以提高正常组的耐受剂量。120cGy／次，一天两次，间隔4小时，总量达Dt5000-6000cGy．
对局部晚期乳癌，要超过8000cGy才能获得比较满意的局部控制，但可导致严重的放疗后期并发症；而且在放疗的同时，全身播散仍在继续进展，因此对这类病人可考虑术前新辅助化疗(neo-adjuvantchemotherapy)。我们曾对5例局部晚期伴巨大溃疡的病人，在MTF体外药敏试验指导下，进行了新辅助化疗，结果肿瘤明显缩小，甚至肉眼消失，争取了手术机会。新辅助化疗是目前国际上的一种治疗趋势，据此结果设计的术后辅助化疗将更具针对性。
脑转移及骨转移都是常用放射治疗的乳癌远地病灶。脑转移由于血脑屏障影响，不能采用化疗及内分泌治疗。虽然ACNU、BCNU、CCNU等亚硝脲类药对脑瘤治疗有较好疗效，但因乳癌组织中含有较多的6-甲基转移酶(O6—甲基鸟嘌呤—DNA甲基转移酶)，能修复该类药物造成的DNA损伤，而无治疗效果。因此全脑照射仍是多灶或广泛脑转移的主要治疗手段，但如果能在放疗前先手术切除，效果更好，而且能取得转移癌标本，做ER、PR、药敏试验等指标，利于日后的治疗。
骨转移的放疗效果是肯定的，现在常用一次半身照射，前后野进行，DT 800cGy。但因为上半身照射易致间质性肺炎，而转移病灶亦多集中在腰椎、骨盆、股骨等处，所以常用下半身照射。而有效的全身化疗或内分泌治疗，不但能在较短时期内止痛，也能在1个月内开始修复溶骨性破坏，而且还能抑制其他肿瘤病灶的生长。特别是抑制其他肿瘤病灶的特点明显优于局部放疗，甚至半身照射，也优于目前常用的核素治疗、骨膦等药物治疗。为此我们建议，也应当把化疗或内化泌治疗当作骨转移的一线治疗，待治疗1个月无效后，再改用其他治疗。但如果在此前应用了局部放疗，则放射野内的骨质变化，将无法评价全身治疗的效果，也就影响日后巩固治疗的安排。例外的是，如果有脊髓压迫的病人应尽早开始急症放疗，不宜先作化疗或内分泌治疗，因为后者起效时间不及放疗迅速，一旦无效症状势必加重，会增加处理的难度。
总之，乳癌综合治疗是一个系统工程，我们应该根据乳癌病人的临床情况及肿瘤的生物学特性，合理地、有计划地综合应用全身治疗及局部治疗的各种手段。为了病人的治疗方便、也为了取得病人的充分理解及密切配合，应当与病人建立一种互相平等、互相尊重、互相信任的医患模式。医生在做好病人思想工作，提供心理咨询，进行心理指导和干预的同时，应该告诉他们目前病情、今后发展趋势以及我们的治疗策略。列出当前可供选择的治疗方案，并告诉他们各种治疗方案的优缺点及经费开支，让病人及家属一起来讨论。医护人员一面进行科学导向，一面充分听取病人意见，尽量吸收其中可取部分，为他们制定合理的，可以接受的治疗计划。这种缩短医患距离的做法，使病人有安全感、信赖感，同时也激起他们的参与感。病人为了生存，将有充分的精神准备，去应付各种难忍的治疗反应，极大提高了他们承受治疗的耐受力，使乳癌的计划治疗、系统治疗都能落到实处，最大限度地提高患者生存率，改善他们生活质量． 好........多谢.......................
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