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楼主: rainbow12669

[资源] 心脏急症心电图汇总

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 楼主| 发表于 2008-4-24 22:45:46 | 显示全部楼层
大家注意了,资料十分卷下载和上传的,所以大家必须把所有的资料卷标都下载下来,才能用
发表于 2008-5-2 20:48:04 | 显示全部楼层
谢谢rainbow12669的分享!!
发表于 2008-5-19 00:58:46 | 显示全部楼层
好 东 西 , 我 爱 你 !
发表于 2008-5-19 00:59:35 | 显示全部楼层
谢谢rainbow12669的分享!!
发表于 2008-5-19 01:00:16 | 显示全部楼层
谢谢rainbow12669的分享!!
发表于 2008-6-1 18:29:41 | 显示全部楼层
内容很好,可我医币不够,继续努力
发表于 2008-6-1 18:30:54 | 显示全部楼层
高血压急症
    高血压急症(hypertensive emergency)是指原发性或继发性高血压在病情发展过程中,或在某些诱因的作用下,血压急剧升高,病情迅速恶化,常伴有心、脑、肾功能障碍。除考虑血压升高的水平和速度外,靶器官受累的程度也很重要,当合并有急性肺水肿、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤及急性脑血管病变时,即使血压仅中度升高,也视为高血压急症。
    高血压急症的类型:一、 高血压危象;二、高血压脑病;三、急进型高血压。
一、 高血压危象
定义: 在高血压病程中,全身小动脉发生暂时性强烈痉挛,周围血管阻力明显增加,血压急剧升高,出现一系列急诊临床症状,称为高血压危象(hypertensive  crisis )。若DBP>130和或SBP>220,无论有无症状,都视为高血压危象。
病因: ①原发性缓进型高血压一、二期。②急进型高血压。③继发性高血压。
诱因: ①寒冷、情绪波动;②绝经期和经期内分泌功能紊乱;③应用拟交感神经药物;④应用单胺氧化酶抑制剂。
病机: 在某些诱因的作用下,血管反应增强,血液循环中肾素、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素及血管加压素等血管活性物质积聚增加,而嗜铬细 胞瘤可直接释放肾上腺素和去甲肾上腺素,引起周围小动脉痉挛,外周血管阻力增加,血压急剧升高,发生高血压危象。
临床表现: 血压改变:以收缩压突然升高为主,舒张压也可升高。心率增快,可>110次/min。
        植物神经功能失调症状:面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。
靶器官急性损害的表现:每次发作历时短暂,持续几分钟至数小时,偶可达数日,易复发。
  冠状动脉痉挛:可有心绞痛,并发心脏病时可致心力衰竭和心律失常。
  脑部小动脉痉挛:短暂的失语、感觉过敏、半身麻木、偏瘫。
  肾动脉痉挛:可出现肾功能不全。
  前庭和耳蜗内小动脉痉挛:眩晕、耳鸣、恶心、呕吐和平衡失调。
辅助检查: 尿常规:蛋白尿、红细胞。
尿VMA:可呈阳性。
血:游离肾上腺素和/或去甲肾上腺素增高。
血糖升高,血清肌酐、尿素氮升高,电解质紊乱。
心电图:心肌缺血,心律失常。
诊断和鉴别诊断:
      根据临床表现和辅助检查一般不难确立诊断。但应与高血压脑病、急性脑血管病等进行鉴别。
二、高血压脑病
定义: 高血压患者在血压急剧升高的情况下,脑部小动脉先出现持续性痉挛,继而被动性或强制性扩张,出现急性脑循环障碍,导致脑水肿和颅内压升高及一系列临床表现,称为高血压脑病(hypertensive encephalopathy)。
病因:各种类型的高血压。多发于缓进型高血压有明显脑动脉硬化者。也可有高血压危象发生脑水肿而引起。
病机:脑血流的自主调节失灵。
正常时:血压下降时脑血管扩张,血压升高时脑血管收缩,即通过自身调节维持恒定的脑血流量。
     病理时:血压急剧升高引起脑膜和脑细小动脉持久性痉挛,毛细血管血流减少,导致缺血和毛细血管通透性增加,继而脑细小动脉被动性或强制性扩张,出现急性脑循环障碍,出现脑水肿和颅内压升高。
临床表现:
血压升高:以舒张压升高为主,常 >120mmHg,甚至高达140—180 mmHg。
脑水肿和颅内高压表现:首发表现为弥漫性剧烈头痛、呕吐,继而出现烦躁不安、嗜睡、视物模糊、黑朦心动过缓。如发生局限性脑实质损害,可出现定位体征,如失语、偏瘫、痉挛和病理反射等。
眼底检查:  视乳头水肿、渗出和出血。
       经积极降压治疗后临床症状和体征消失,一般无任何脑损害的后遗症。
辅助检查:
   脑脊液:多正常。偶见少量红、白细胞,蛋白含量稍增加。
   脑电图:可有异常改变。
诊断和鉴别诊断
       根据血压增高、脑水肿和颅内高压表现及眼底检查结果,一般可确立诊断。应与急性脑血管病、高血压危象和颅占位性病变进行鉴别。
   鉴别要点               高血压危象                                    高血压脑病
   病   因             原发性高血压Ⅰ、Ⅱ期                       原发性高血压Ⅱ、Ⅲ
                       或继发性高血压期                           也可由高血压危象发生脑水肿引起                                                                     
   病   机             全身小动脉暂时性痉挛                       脑细小动脉先痉挛后扩张
   血压升高            以收缩压为主                                   以舒张压为主
   心  率              多增快                                         多较缓慢
   交感兴奋            常见                                           少见
   颅高压和脑水肿      不明显                                         有  
   失语、偏瘫、抽搐    少见                                           常见                                               
   心绞痛、心衰        常见                                           少见
   眼底改变            不明显                                         视乳头水肿
三、急进型高血压
定义: 急进型高血压(accellerated hypertension)又称为恶性高血压。本型高血压一开始就急剧进展,或历经数年的缓慢过程后病情突然迅速发展,舒张压持续在130mmHg以上,常伴有重度视网膜病变和肾功能障碍。
病因和病机:约1-5%的原发性高血压可发展为急进型高血压,继发性高血压发展为该型高血压,病机尚不清楚。
临床表现:多发于年轻人,男性多见。
      收缩压和舒张压均急剧升高,少有波动,常持续>200/130mmHg。
    常有头疼、头晕、耳鸣、视物模糊、心悸、气促、多尿和夜尿增多。多有严重并发症,常于1-2年之后发生严重的心、脑、肾损害和视网膜病变,如心功能不全、心律失常、脑血管意外、肾功能衰竭。
辅助检查: ⑴ 尿常规:蛋白尿、血尿和管型尿,严重肾功能不全时尿比重固定在1.010左右。
           ⑵ 血液生化检查:半数患者血钾降低,肌酐、尿素氮增高。
          ⑶ 心电图:左室肥大劳损,心律失常。
诊断和鉴别诊断: 根据以上临床表现和辅助检查,一般可确立诊断。
在有并发症存在时,应与其他可引起相同并发症的疾病进行鉴别。
预后:   预后不良,多在发病1-2年内死亡。
高血压急症的治疗
      高血压急症的治疗目的是迅速而又平稳地降低血压。在数分钟至数小时内将舒张压降至100-110mmHg,或将平均压下降25%。
一、治疗高血压急症的常用药物
1、血管扩张剂
硝普钠(sodium nitroprusside) 直接扩张小动脉和小静脉,作用迅速,降压作用强,但作用持续时间短。25-50mg加入250-500ml液体中,以10-400μg速度静脉滴注,根据血压进行调节滴速。
硝酸甘油(nitroglycerin)主要扩张静脉,对动脉也有一定的扩张作用。
5-10mg加入250ml液体中,以30-50μg速度滴注。
2、肾上腺素能受体阻滞剂
    酚妥拉明(phentolamine)为α1、α2受体阻滞剂,适用于嗜铬细胞瘤。
5-10mg加20ml 10%葡萄糖中缓慢静脉注射,血压下降后用10-20mg加入250-500ml中维持。
   压宁定(ebrantil)为选择性α1受体阻滞剂,
25mg+ 10% Glucose 40ml静脉注射,10min后起效,15-30min作用达高峰。
     拉贝洛尔(labetalol)兼有α和β受体阻断作用。降压的同时并不减少脑血流,适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。
3、钙拮抗剂
    硝苯地平(nifedipine):扩张外周小动脉,降低外周阻力,降低血压。
10mg舌下含服,5min起效,15-30min作用达高峰。降压作用持续4小时以上。
副作用有头痛、面部潮红、心悸等。文献报道有引起急性脑血管病的危险。
    尼卡地平(nicardipine):作用与硝苯地平相似,对脑血管也有扩张作用,适用于肾性高血压和其他药物治疗效果不好的高血压的治疗。
1-2mg+10%Glucose20ml缓慢静脉注射,5min起效,继以10mg+10%Glucose250ml静滴维持。 
   4、利尿剂
呋塞米(furosemide):利尿作用迅速、强大。适用于心、肾功能不全者。20-40mg静脉推注。
还有血管扩张作用。
二、 高血压急症的药物选择
     各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一样,故在治疗时选择的药物也应有区别。
   1、高血压危象: 主要为缩血管的血管活性物质增多,特别是在嗜铬细胞瘤患者。因此应首选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛耳。
    2、高血压脑病: 高血压脑病往往于血压下降数小时后症状完全消失,因此降压治疗同时起到诊断和鉴别诊断的作用。由于血压下降5%就达到脑自主调节的下限,血压下降50%或超过50%可导致脑缺血甚至脑梗塞,因此第一小时血压下降不应超过30%,24小时血压达到160/100 mmHg。
首选硝普钠,该药半衰期短,根据血压调节药物剂量。同时使用利尿剂、脱水药。
     3、急进型高血压: 早期无并发症一般给予口服降压药治疗,若患者出现高血压脑病、高血压危象、急性左心功能不全等时,可用硝普钠或尼卡地平等治疗。
     4、高血压并急性左心衰竭:  应将血压快速降至正常水平,以减轻左心室负荷。首选硝普钠和利尿剂。
     5、高血压并主动脉夹层动脉瘤: 为降低动脉壁张力,应立即将血压降至正常水平。
可用尼卡地平或硝普钠加β阻滞剂。避免血
急症
        高血压脑病、急性左心衰、急性心肌梗塞:SBP≥260mmHg、DBP≥120或130mmHg,要求数分钟至2H内使平均动脉压下降20%左右,原有高血压使DBP<110 mmHg,原无高血压使DBP≤80 mmHg;然后在2-6H内使BP<160/100mmHg后改为口服。  尼卡地平有注射剂,用于急症。
硝普钠 同时扩张外周动脉和静脉。1-2分钟起效,3-5分钟达峰,停滴3-5分钟效应消失。
25mg+5%GS250ml  iv/gtt,,20 D/min开始,(100 ug/ml=5 ug/1D)
10-20ug/min,每5-15分钟据血压增加5-10ug/min。
硝酸甘油 扩张外周静脉为主,大剂量也扩外周动脉。1-2分钟起效,3-5分钟达峰,停滴3-5分钟效应消失。
5mg+5%GS250ml  iv/gtt,5-10D/min开始,(20 ug/ml=1 ug/1D)
5-10ug/min,每5-15分钟据血压增加5-10ug/min,至20-50ug/min为止
酚妥拉明 5-15 mg  iv
利血平 1-2 mg IM,1.5-3H才开始起效,
不必经常监测血压,适于快速降压后的维持治疗。
重症
无急性的靶器官损害,可在24H内使血压逐渐下降。
硝苯地平(心痛定)10-20 mg,舌下含,5-15分钟开始降压,2H达峰,维持4-6H。
卡托普利(开普通)12.5-25 mg,口服, 15分钟开始降压,2H达峰,维持4-6H。
发表于 2008-6-1 18:31:29 | 显示全部楼层
2005年中国高血压防治指南
高血压定义和分类(2005年,中国)
类别        SBP(mmHg)        DBP(mmHg)
正常血压        <120        <80
正常高值        120-139        80-89
1级(轻度)高血压        140-159        90-99
2级(中度)高血压        160-179        100-109
3级(重度)高血压        ≧180        ≧110
单纯收缩期高血压        ≧140        <90

高血压患者预后的影响因素
心血管病的危险因素        靶器官损害(TOD)              糖尿病(DM)            并存的临床情况(ACC)
SBP和DBP(1-3级)
男>55岁
女>65岁
吸烟
缺乏体力活动

高敏CRP≧3mg/dL
或 CRP≧10mg/dL        左心室肥厚
心电图
X线
超声心动

动脉壁增厚
颈动脉IMT≧0.9 mm
或动脉粥样硬化斑块
       

mmol/L(mg/dl )

         脑血管病
缺血性卒中
脑出血
      短暂性脑缺血发作

视网膜病变
  视乳头水肿
  出血或渗出

血脂异常
TC>5.7 mmol/L(220mg/dl )
或LDL-C>3.6mmol/L(140mg/dl )
或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl )

早发心血管病家族史
一级亲属
发病年龄<50岁

腹型肥胖
腹围:男≧85cm
女≧80cm

体重指数
BMI≧28Kg/m2
        血清肌酐轻度升高
男115-133umol/L(1.3-1.5mg/dl )
女107-124umol/L(1.2-1.4mg/dl )

尿微量白蛋白
30-300 mg/24H
白蛋白与肌酐之比
男≧22 mg/g(2.5mg/mmol )
女≧31 mg/g(3.5mg/mmol )
        
空腹血糖
   FPG>7.0 mmol/L(126mg/dl )



餐后血糖
2HPG>11.1mmol/L(200mg/dl )        心血管疾病
心肌梗死史
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭

         外周血管疾病

肾脏疾病
糖尿病性肾损病
  肾功能受损血清肌酐
男>133umol/L1.5mg/dl )
   女>124umol/L(1.4mg/dl)
蛋白尿>300mg/24H



按危险分层量化地估计预后
其他危险因素和病史        1级        2级        3级
           SBP140-159或DBP90-99        SBP160-179或DBP100-109        SBP≧180或DBP≧110
I.无其他危险因素
低危        中危        高危
II.1-2危险因素
中危        高危        很高危
III.≧3个危险因素或靶器官损害或DM        高危        高危        很高危
IV.并存临床情况
很高危        很高危        很高危

血压晨峰现象:与心血管并发症的高发时间一致(包括猝死、急性心肌梗死、脑卒中等)
控制晨峰血压是预防心血管事件的治疗目标之一

24H-BP动态监测 (ABPM)
正常:24小时平均值<130/80mmHg,白天平均值<135/85mmHg,夜间125/75mmHg。
       夜间均值比日间均值低10-15%。
     意义:早期发现高血压,发现隐匿性高血压、白大衣高血压;
           了解昼夜节律变化,识别严重高血压,鉴别继发高血压;
           杓型血压:夜间血压下降10%-15%
非杓型血压:夜间血压下降<10%
超杓型血压:夜间血压下降>20%
          较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律
     预报靶器官损害如中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害、蛋白尿。
          观察降压药的效果,并了解T/P比值(也叫谷/峰比)         
T/P比值:是FDA规定的评价降压疗效平稳性和持久性的指标,
T/P比值越高的药物,24小时降压疗效就越平稳。
FDA要求每日一次的长效降压药的T/P比值不应低于50%。
发表于 2008-6-1 18:32:17 | 显示全部楼层
2007年欧洲高血压指南
特别列出高危很高危的标准,高危很高危包括以下任何一项:
SBP≧180 mmHg和或DBP≧110 mmHg;SBP>160 mmHg伴DBP<70 mmHg;糖尿病;
代谢 综合征;≧3个心血管病危险因素;确认为心血管病或肾脏病;
≧1个亚临床靶器官损害:ECG提示LVH(尤其是负荷ECG)
或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)
超声发现颈动脉增厚或有斑块
动脉硬度增加
血清肌酐轻度升高
GFR估计值或肌酐清除率下降
微量白蛋白尿或蛋白尿
降压是治疗获益的根本,降压的收益主要来自降压本身。控制血压和降低危险同样重要,与降压带来的保护益处相比较,降压外的治疗益处相当的小(仅占5%-10%)。
强调判断总心血管风险的程度:通常以10年心血管事件的绝对危险表示,
年轻患者以相对危险(即与人群的平均危险相比增加的程度)指导治疗可能更好。
强化血压达标标准,目标血压水平更为严格:
所有高血压患者:至少降至140/90 mmHg以下,如能耐受,还应降至更低;
糖尿病或肾病:尿蛋白<1G/天,降至130/80 mmHg以下;尿蛋白>1G/天,降至125/75 mmHg以下;
高危或极高危患者:至少降至130/80 mmHg以下;
对老年患者其SBP<150 mmHg,如能耐受,还应降至更低。年龄是决定心血管风险的重要参考指标。
治疗防线前移至预防心血管疾病的发生:不仅高危者要治疗,所有高血压者均要接受推荐的治疗方案。
高质量降压:除了降压效果之外,还包含了降压的持久性、平稳性、控制动脉系统血压等诸多方面,以平稳降压、减少血压波动,保护靶器官。
收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg ,脑卒中下降35–40% ;心肌梗死                下降20–25% ;CAD下降16%;心力衰竭 下降50% ;总的主要心血管事件下降20%。  
“强调首选某种药物进行降压的观念已经过时,因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”
1.        血压为2级或3级、或者总体心血管危险高或极高的患者,最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗
2.        高危高血压患者中,应快速降压至目标水平,起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量
3.        心血管危险较高患者应首选联合治疗
继发性高血压  肾实质性疾病、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压、医源性高血压。
难治性(顽固性)高血压:至少用三种降压药,持续三个月以上,仍不能有效控制SBP、DBP在目标值。
高血压急病症的处理: 1小时内使平均动脉压迅速下降但不超过25%,在以后的2-6小时内降至160/100 -110mmHg(应除外急性脑卒中),如能耐受则在以后的24-48小时内逐渐降至正常。血压过度降低会引起肾、脑、冠状动脉的缺血。主动脉夹层应迅速将SBP降至100mmHg。
   短效快速口服药:卡托普利、可乐定、硝苯地平。
   短效快速静脉药:硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔、酚妥拉明。
血压变异性是独立于血压绝对值之外的靶器官损害的预测因子。高T/P比值的药物能减少血压变异性并降低由血压导致的致死率。
T/P比值是FDA评价降压药物疗效是否平稳的金标准。
发表于 2008-6-1 18:33:10 | 显示全部楼层
表:降压药的应用 适用症(根据:2007 年《欧洲高血压指南》要点解读) 
噻嗪利尿剂:         β阻滞剂:
  ——老年收缩期高血压            ——心绞痛
  ——心衰             ——心梗后
  ——黑人高血压            ——心衰
抗醛固酮利尿剂:         ——心动过速
  ——心衰             ——青光眼
——心梗后             ——妊娠
袢利尿剂 :          ARB:
  ——终未期肾病            ——心衰
  ——心衰           ——心梗后
ACEI:          ——糖尿病肾病
  ——心衰            ——多蛋白尿/微蛋白尿
——左室功能不良            ——左室肥厚
  ——心梗后             ——房颤
  ——糖尿病肾病           ——代谢综合征
  ——左室肥厚            ——ACEI 引起的咳嗽
  ——颈动脉硬化         
  ——蛋白尿/微蛋白尿         
  ——房颤         
  ——代谢综合征         
CCB(二氢吡啶):         CCB(非二氢吡啶):
  ——老年ISH          ——心绞痛
  ——心绞痛            ——室上速
  ——左室肥厚            ——颈动脉硬化
  ——颈/冠动脉硬化         
  ——妊娠         
  ——黑人高血压
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