高血压急症
高血压急症（hypertensive emergency）是指原发性或继发性高血压在病情发展过程中，或在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情迅速恶化，常伴有心、脑、肾功能障碍。除考虑血压升高的水平和速度外，靶器官受累的程度也很重要，当合并有急性肺水肿、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤及急性脑血管病变时，即使血压仅中度升高，也视为高血压急症。
高血压急症的类型：一、 高血压危象；二、高血压脑病；三、急进型高血压。
一、 高血压危象
定义： 在高血压病程中，全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显增加，血压急剧升高，出现一系列急诊临床症状，称为高血压危象（hypertensive crisis ）。若DBP＞130和或SBP＞220，无论有无症状，都视为高血压危象。
病因： ①原发性缓进型高血压一、二期。②急进型高血压。③继发性高血压。
诱因： ①寒冷、情绪波动；②绝经期和经期内分泌功能紊乱；③应用拟交感神经药物；④应用单胺氧化酶抑制剂。
病机： 在某些诱因的作用下，血管反应增强，血液循环中肾素、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素及血管加压素等血管活性物质积聚增加，而嗜铬细 胞瘤可直接释放肾上腺素和去甲肾上腺素，引起周围小动脉痉挛，外周血管阻力增加，血压急剧升高，发生高血压危象。
临床表现： 血压改变：以收缩压突然升高为主，舒张压也可升高。心率增快，可>110次/min。
植物神经功能失调症状：面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。
靶器官急性损害的表现：每次发作历时短暂，持续几分钟至数小时，偶可达数日，易复发。
冠状动脉痉挛：可有心绞痛，并发心脏病时可致心力衰竭和心律失常。
脑部小动脉痉挛：短暂的失语、感觉过敏、半身麻木、偏瘫。
肾动脉痉挛：可出现肾功能不全。
前庭和耳蜗内小动脉痉挛：眩晕、耳鸣、恶心、呕吐和平衡失调。
辅助检查： 尿常规：蛋白尿、红细胞。
尿VMA：可呈阳性。
血：游离肾上腺素和/或去甲肾上腺素增高。
血糖升高，血清肌酐、尿素氮升高，电解质紊乱。
心电图：心肌缺血，心律失常。
诊断和鉴别诊断：
根据临床表现和辅助检查一般不难确立诊断。但应与高血压脑病、急性脑血管病等进行鉴别。
二、高血压脑病
定义： 高血压患者在血压急剧升高的情况下，脑部小动脉先出现持续性痉挛，继而被动性或强制性扩张，出现急性脑循环障碍，导致脑水肿和颅内压升高及一系列临床表现，称为高血压脑病（hypertensive encephalopathy）。
病因：各种类型的高血压。多发于缓进型高血压有明显脑动脉硬化者。也可有高血压危象发生脑水肿而引起。
病机：脑血流的自主调节失灵。
正常时：血压下降时脑血管扩张，血压升高时脑血管收缩，即通过自身调节维持恒定的脑血流量。
病理时：血压急剧升高引起脑膜和脑细小动脉持久性痉挛，毛细血管血流减少，导致缺血和毛细血管通透性增加，继而脑细小动脉被动性或强制性扩张，出现急性脑循环障碍，出现脑水肿和颅内压升高。
临床表现：
血压升高：以舒张压升高为主，常 >120mmHg，甚至高达140—180 mmHg。
脑水肿和颅内高压表现：首发表现为弥漫性剧烈头痛、呕吐，继而出现烦躁不安、嗜睡、视物模糊、黑朦心动过缓。如发生局限性脑实质损害，可出现定位体征，如失语、偏瘫、痉挛和病理反射等。
眼底检查: 视乳头水肿、渗出和出血。
经积极降压治疗后临床症状和体征消失，一般无任何脑损害的后遗症。
辅助检查：
脑脊液：多正常。偶见少量红、白细胞，蛋白含量稍增加。
脑电图：可有异常改变。
诊断和鉴别诊断
根据血压增高、脑水肿和颅内高压表现及眼底检查结果，一般可确立诊断。应与急性脑血管病、高血压危象和颅占位性病变进行鉴别。
鉴别要点 高血压危象 高血压脑病
病 因 原发性高血压Ⅰ、Ⅱ期 原发性高血压Ⅱ、Ⅲ
或继发性高血压期 也可由高血压危象发生脑水肿引起
病 机 全身小动脉暂时性痉挛 脑细小动脉先痉挛后扩张
血压升高 以收缩压为主 以舒张压为主
心 率 多增快 多较缓慢
交感兴奋 常见 少见
颅高压和脑水肿 不明显 有
失语、偏瘫、抽搐 少见 常见
心绞痛、心衰 常见 少见
眼底改变 不明显 视乳头水肿
三、急进型高血压
定义： 急进型高血压（accellerated hypertension）又称为恶性高血压。本型高血压一开始就急剧进展，或历经数年的缓慢过程后病情突然迅速发展，舒张压持续在130mmHg以上，常伴有重度视网膜病变和肾功能障碍。
病因和病机：约1－5%的原发性高血压可发展为急进型高血压，继发性高血压发展为该型高血压，病机尚不清楚。
临床表现：多发于年轻人，男性多见。
收缩压和舒张压均急剧升高，少有波动，常持续>200/130mmHg。
常有头疼、头晕、耳鸣、视物模糊、心悸、气促、多尿和夜尿增多。多有严重并发症，常于1－2年之后发生严重的心、脑、肾损害和视网膜病变，如心功能不全、心律失常、脑血管意外、肾功能衰竭。
辅助检查： ⑴ 尿常规：蛋白尿、血尿和管型尿，严重肾功能不全时尿比重固定在1.010左右。
⑵ 血液生化检查：半数患者血钾降低，肌酐、尿素氮增高。
⑶ 心电图：左室肥大劳损，心律失常。
诊断和鉴别诊断： 根据以上临床表现和辅助检查，一般可确立诊断。
在有并发症存在时，应与其他可引起相同并发症的疾病进行鉴别。
预后: 预后不良，多在发病1－2年内死亡。
高血压急症的治疗
高血压急症的治疗目的是迅速而又平稳地降低血压。在数分钟至数小时内将舒张压降至100－110mmHg，或将平均压下降25%。
一、治疗高血压急症的常用药物
1、血管扩张剂
硝普钠（sodium nitroprusside） 直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，降压作用强，但作用持续时间短。25－50mg加入250－500ml液体中，以10－400μg速度静脉滴注，根据血压进行调节滴速。
硝酸甘油（nitroglycerin）主要扩张静脉，对动脉也有一定的扩张作用。
5－10mg加入250ml液体中，以30－50μg速度滴注。
2、肾上腺素能受体阻滞剂
酚妥拉明（phentolamine）为α1、α2受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤。
5－10mg加20ml 10%葡萄糖中缓慢静脉注射，血压下降后用10－20mg加入250－500ml中维持。
压宁定（ebrantil）为选择性α1受体阻滞剂，
25mg+ 10% Glucose 40ml静脉注射，10min后起效，15－30min作用达高峰。
拉贝洛尔（labetalol）兼有α和β受体阻断作用。降压的同时并不减少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。
3、钙拮抗剂
硝苯地平（nifedipine）:扩张外周小动脉，降低外周阻力，降低血压。
10mg舌下含服，5min起效，15-30min作用达高峰。降压作用持续4小时以上。
副作用有头痛、面部潮红、心悸等。文献报道有引起急性脑血管病的危险。
尼卡地平（nicardipine）:作用与硝苯地平相似，对脑血管也有扩张作用，适用于肾性高血压和其他药物治疗效果不好的高血压的治疗。
1－2mg+10%Glucose20ml缓慢静脉注射，5min起效，继以10mg+10%Glucose250ml静滴维持。
4、利尿剂
呋塞米（furosemide）：利尿作用迅速、强大。适用于心、肾功能不全者。20－40mg静脉推注。
还有血管扩张作用。
二、 高血压急症的药物选择
各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一样，故在治疗时选择的药物也应有区别。
1、高血压危象： 主要为缩血管的血管活性物质增多，特别是在嗜铬细胞瘤患者。因此应首选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛耳。
2、高血压脑病： 高血压脑病往往于血压下降数小时后症状完全消失，因此降压治疗同时起到诊断和鉴别诊断的作用。由于血压下降5%就达到脑自主调节的下限，血压下降50%或超过50%可导致脑缺血甚至脑梗塞，因此第一小时血压下降不应超过30%，24小时血压达到160/100 mmHg。
首选硝普钠，该药半衰期短，根据血压调节药物剂量。同时使用利尿剂、脱水药。
3、急进型高血压： 早期无并发症一般给予口服降压药治疗，若患者出现高血压脑病、高血压危象、急性左心功能不全等时，可用硝普钠或尼卡地平等治疗。
4、高血压并急性左心衰竭： 应将血压快速降至正常水平，以减轻左心室负荷。首选硝普钠和利尿剂。
5、高血压并主动脉夹层动脉瘤： 为降低动脉壁张力，应立即将血压降至正常水平。
可用尼卡地平或硝普钠加β阻滞剂。避免血
急症
高血压脑病、急性左心衰、急性心肌梗塞：SBP≥260mmHg、DBP≥120或130mmHg，要求数分钟至2H内使平均动脉压下降20%左右，原有高血压使DBP＜110 mmHg，原无高血压使DBP≤80 mmHg；然后在2－6H内使BP＜160/100mmHg后改为口服。 尼卡地平有注射剂，用于急症。
硝普钠 同时扩张外周动脉和静脉。1－2分钟起效，3－5分钟达峰，停滴3－5分钟效应消失。
25mg＋5%GS250ml iv/gtt，,20 D/min开始，（100 ug/ml＝5 ug/1D）
10－20ug/min，每5－15分钟据血压增加5－10ug/min。
硝酸甘油 扩张外周静脉为主，大剂量也扩外周动脉。1－2分钟起效，3－5分钟达峰，停滴3－5分钟效应消失。
5mg＋5%GS250ml iv/gtt，5－10D/min开始，（20 ug/ml＝1 ug/1D）
5－10ug/min，每5－15分钟据血压增加5－10ug/min，至20－50ug/min为止
酚妥拉明 5－15 mg iv
利血平 1－2 mg IM，1.5－3H才开始起效，
不必经常监测血压，适于快速降压后的维持治疗。
重症
无急性的靶器官损害，可在24H内使血压逐渐下降。
硝苯地平（心痛定）10－20 mg，舌下含，5－15分钟开始降压，2H达峰，维持4－6H。
卡托普利（开普通）12.5－25 mg，口服， 15分钟开始降压，2H达峰，维持4－6H。
