房性早搏,交界性早搏和室性早搏鉴别表
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┃房性早搏 ┃交界性早搏 ┃室性早搏
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早搏的特征 ┃1过早房P ┃1过早室上性QRS可伴非┃1过早宽大QRS波
┃2室上性QRS波 ┃时差传,2可见逆P ┃2无过早的P波
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下┃房内干扰形成房融 ┃少见 ┃- ┃-
行┃干扰性A-V传导延迟 ┃P'R时间延长 ┃P"R时间延长 ┃-
传┃干扰性A-V传导中断 ┃P'后无QRS-T ┃P"后无QRS-T波 ┃-
导┃干扰性室内传导障碍 ┃常见 ┃较少见 ┃少见,仅联律间期很短的可有
┃室内绝对干扰形成室融 ┃无 ┃罕见 ┃常见
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逆┃逆行传导 ┃- ┃较多见,QRS前后有逆P ┃少见,QRS后偶有逆P
行┃房内干扰形成房融 ┃- ┃可有 ┃少见
传┃干扰性房室传导延缓 ┃- ┃可有 ┃少见
导┃干扰或生理AV传导中断 ┃- ┃可有 ┃常见
┃窦房结性干扰 ┃少,但不见逆P ┃少,可见逆P ┃少,可见逆P
┃反复搏动和反复心律过速┃少见 ┃常见 ┃少见
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早┃窦性节律顺延 ┃常见,代偿不全 ┃少见,代偿多完全 ┃最少见,代偿多完全
后┃直接的窦性节律抑制 ┃常见 ┃少见(逆传时可有) ┃最少见
改┃非时相性房内差传 ┃常见(60％) ┃少见,17％ ┃最少见 10％
变┃早搏后ST-T改变 ┃少见 ┃少见 ┃可见
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早搏诊断注意要点及良性与病理性早搏的鉴别
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注意要点 ┃良性 ┃病理性
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分┃窦性,房性,交界性,室性 ┃单类或室性较多 ┃多类或房性较多
类┃定位:窦性(头体尾),房性(右上,右下, ┃右房,右室,心底部┃左房,左室,心尖
和┃左上,左下),交界性(上,中,下),室性( ┃较多,单源性较多 ┃部较多,多源性
定┃右室的心尖,心底及束支,左室的心尖, ┃ ┃及病侧心腔较多
位┃心底及束支和分支,高位室间膈) ┃ ┃*
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分┃频发性:偶发(<6次/分),频发(>6次/分) ┃均有 ┃多为频发*
布┃分布:散在,双联律,三,四联律,成对 ┃多无成对的 ┃可有成对的*
和┃室早间窦搏次数:隐匿二联律(2X+1),隐匿性三联律(3X+2)
出┃配对时间:固定型,不定型,交替型
现┃早搏间的时距关系:是否并行心律 ┃较少 ┃较多
时┃时相分期:收缩中,中晚,晚期,舒张早中晚期,R on T ┃ ┃R on T易致室速室颤
相┃基本心率或配对前周期:慢率,常率,速率△,非慢率性┃ ┃速率性相对多见
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波┃房早二联律的房P波形交替 ┃无 ┃可有
形┃早搏波形揭露窦性波形未显示的心梗 ┃无 ┃可有
与┃时相性和非时相性室内差传 ┃ ┃
时┃室早特矮型,室早特宽型 ┃无 ┃可有
间┃二联律的ST-T交替变化 ┃无 ┃可有
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代┃代偿间歇:无,次等周期,等周期,不完全,完全 ┃多无特超完全代偿┃可有
偿┃ 超完全 ,特超完全 ,类代偿,延期代偿 ┃ ┃
间┃房早中的心房-窦房结传导时间(或窦房结功能变动 ┃多正常 ┃延长者反映窦房结
歇┃ 时间) ┃ ┃功能可能减退
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早搏┃非时相性房内差传 ┃较少 ┃可有
后 ┃ST-T异常 ┃较少 ┃可有
变化┃出现传导阻滞 ┃较少 ┃可有
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┃病程及一般健康情况 ┃持续多年健康良好┃病程短伴其他症状
┃与运动的关系 ┃多消失或无关 ┃运动后增多
┃初发早搏的年龄 ┃青年多见 ┃中老年多见
┃伴其他病理性异常心电图(包括早搏性心动过速) ┃无或少 ┃多见
┃伴其他临床疾病或症状 ┃多无 ┃常见
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注:△ 速率性早搏是指早搏发生时的基本心律(多为窦性)的频率较快,在100次/分以上,(即窦速)
常率性早搏是指早搏发生时的基本心律(多为窦性)的频率正常,在60-100次/分,(即正常窦律)
一般早搏不加用其他三种频率形容词者即指此类早搏.
* 频发,多源,成对的T上室早为先兆性室早,易致室速,室颤.
快反应和慢反应细胞电生理特性比较
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快反应细胞 慢反应细胞
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静息电位(膜内) -85_-95mv -60_-70mv
阈电位(膜内) -60_-75mv -30_-40mv
除极化幅度 100_130mv 35_75mv
除极化速度 200-1000v/s 1_10v/s
传导速度 0.5_3.0m/s 0.01_0.1m/s
0期离子活动 Na+快速内流 Ca2+缓慢内流
0期离子通道 快通道为主 慢通道
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离┃激活时间常 <1ms 20_30ms
子┃失活时间常 <10ms 100_300ms
通┃阻断剂 河豚毒 维拉帕米,Mn+
道┃引起完全失活 膜内-50mv moo nz +20mv
特┃的膜电位
性┃
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心律失常的电生理机制
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I 激动形成异常
1.传导系统自律性异常
A.窦房结自律性加速或减慢
B.潜在起搏点自律性增强
2.心房心室肌肉异常自律性的产生
3.异常激动的形成
A.振荡电位
B.后除极(早发后除极,迟发后除极)
C.边界电流
D.延迟复极化
E.持续除极化
II 冲动传导异常
1.单纯传导异常
A.传导减慢或阻滞
B.递减性传导
C.不均匀传导
D.单向阻滞或单向传导
2.折返激动
III 冲动形成和冲动传导均异常
1.平行收缩
2.异位心律伴传出阻滞
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Lowm氏室性早搏分级
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级别 心电图结果
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0级 无室性早搏
I级 室性早搏< 2次/分或< 30次/小时
II级 室性早搏>=2次/分或>=30次/小时
III级 多源性室早
IVA级 成对的室早
IVB级 连续3个或3个以上的室早
V级 R波落在T波上的室早
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阵发性室上性心动过速与窦性心动过速的鉴别
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项目 窦性心动过速 阵发性室上速
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发作情况 逐渐增快或减慢 骤然增快或停止
心率 常在150次/分以下 多在150-250次/分之间
心律 基本规则或略不齐 绝对规则
运动和体位的影响 心率可有变化 无变化
迷走神经刺激 可略减慢 突然终止
临床症状 不明显 较明显
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阵发性房性心动过速与心房扑动的鉴别
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项目 阵发性房性心动过速 心房扑动
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心房率 160-250次/分 250-350次/分
F波 无 有
等电线 存在 不存在
心室率 快,规则 规则或成倍增减
刺激迷走神经 可终止 无影响
心脏情况 多无器质性心脏病 多有
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QRS波宽大畸形的室上性心动过速与室性心动过速的鉴别
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项目 室上速伴QRS波宽大畸形 阵发性室性心动过速
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器质性心脏疾病 多无,可有束支阻滞,WPW 多有
应根据心脏的基本功能状态
发作时血流动力 ,血压多无变化,一般无心衰 多出现心衰休克
学障碍 休克.
第一心音 一般强弱均等 可强弱不等
心室频率 150-250次/分 120-200次/分
心室节律 绝对规则(除合并其他情况) 基本规则
如为室内差异性传导,可呈RBBB
QRS波形状 如伴左右束支阻滞,如伴WPW,可 宽大畸形,多数呈单项
有预激的特征 或双向QRS波
娦氖叶峄 常无 有
室性融合波 多无 有
刺激迷走神经 可使突然终止 无效
每个QRS波前无希氏束电势(H)
希氏束电图 每个QRS波前有希氏束电势(H) 或H-V甚多(束支性或分支性
H-V不甚短 室搏
食道导联 P波明确显现,与QR波有关 P波显现与QRS波无关
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房颤伴室早与房颤办室内差异性传导的鉴别
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鉴别要点 房颤伴室早 房颤伴室内差异性传导
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基础心律 较慢,多在用洋地黄时 一般较快
配对前R-R周期 不定 规则
R-R'配对时间 短而固定 不固定
类代偿间歇 有 无
QRS起始向量 大多不同 与室上性QRS相同
QRSV1波 多呈双向波(QR,RS型) 多呈三相波(rsr'型)似RBBB
宽大的QRS形态 不变 随心率改变可变化
应用苯妥英钠或 可消失 多无变化
利多卡因后
应用洋地黄 可能增多,甚至出现室速 宽大QRS波随心率减慢可消失
希氏束电图 V波前无H波或V波前有H波 V波前有H波,H-V不缩短
但H-V缩短
临床意义 多提示洋地黄过量 提示洋地黄不足
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房颤伴一系列快速宽大畸形的QRS波的鉴别
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鉴别要点 房颤伴束支阻滞 房颤伴预激综合征 房颤伴室内差异性传导 房颤伴室性心动过速
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室率与QRS关系 无 室率>180次/分 室率快时QRS宽大畸形 室率快时QRS宽大畸形
心室节律 绝对不规则 绝对不规则 绝对不规则 基本规则(多源性除外)
QRS波形 呈束支阻滞图形 常有预激波 V1呈rsR'型 多呈单相室性QRS波型
QRS易变性 不变与时相无关 易变与时相无关 与时相关系密切 无关
发作前后QRS变化 同发作前相同 不定,呈预激图 呈室上型 呈室上型
发作时配对时间 长短不一 长短不一 多有长-短规律 多有固定的配对时间
类代偿间歇 无 无 无 有
室性融合波 无 无 无 有
希氏束电图 V前有H,H-V正常 H-V缩短或H在V后 V前有H V前无H或有H而H-V短
病因 与心脏病变有关 与旁路有关 与室率增快有关 多为洋地黄过量或本身疾病
临床意义 用奎尼丁时慎重 洋地黄禁用 洋地黄剂量不足 停用洋地黄改用苯妥英钠,利多卡因
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II度I型与II型房室传导阻滞的区别
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临床 急性多见,前壁下壁心梗,风湿热, 慢性多见,前侧壁心梗,心肌病
洋地黄中毒,心得安等药物作用 胶原性病变
解剖 常在房室结水平阻滞,有时在希 总是结下阻滞,常伴束支阻滞
氏束水平阻滞
电生理 主要是相对不应期延长,速减 主要是绝对不应期延长,呈现
传导 全或无传导
心电图 RP/PR反比关系,PR逐搏延长, 稳定的正常的P-R间期,QRS波
QRS波正常 呈束支阻滞形态
预后 好 差
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完全性右束支阻滞与右心室肥厚鉴别
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完全性右束支阻滞 右心室肥厚
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QRS间期>=0.12秒 QRS间期<0.12秒
V1示rSR'型(R波不变) V1示RSr'(R波高达10-15mm)
V1的VAT>0.06秒 V1的VAT在0.03-0.05秒
V5-V6的S波阔而不深 V5的S波深而宽,无切迹
有切迹
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完全性左束支阻滞与左心室肥厚鉴别
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QRS间期>0.12秒 QRS间期<0.12秒
VAT>0.08秒 VAT轻度延长>0.05秒
V5的R波有切迹呈"M"型 V5的R波可有切迹
V5-V6无Q波 V5-V6常有Q波(如有Q波,即使
QRS>0.12秒,也考虑 左室肥大
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体表等电位标测特征与旁道位置关系
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分型 最大正电位分布 最大负电位分布 旁道位置
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I 左髋骨中线或左腋前线 后背部 心室后部
II 胸骨部或左乳区 右侧胸或右侧下胸 右房室环侧面
III 骨胸区 右前胸区上部 右房室前面
IV 左乳区 胸背上部 左房室前面
V 左前胸下部 左腋前区 左旁室侧缘
VI 左肩胛区 右胸骨下部 室间膈后部
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预激综合征WPW与束支传导阻滞的鉴别
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心电图 预激综合征 束支传导阻滞
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P-R间期 <0.12秒 正常或延长
QRS时间 >=0.12秒 >0.11秒
QRS波形态 起始"△"切迹 起始无"△",仅有切迹
P-J间期 <0.26秒 >0.26秒
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预激综合征和心肌梗塞鉴别
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心电图特征 预激综合征 心肌梗塞
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P-R间期 <0.12秒 正常
QRS波时间 >0.11秒 正常
QRS波形态 起始宽大△ 无△
异常Q波 <0.04秒 >0.04秒
P-J间期 <正常0.26秒 >=0.26秒
ST-T改变 多为继发性 原发性改变
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单腔起搏器性能的字母代码表示法
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字母 ┃起搏 ┃ 感知 ┃ 反应 ┃ 程控 ┃ 抗心动 ┃ 名称
代码 ┃心腔 ┃ 心腔 ┃ 方式 ┃ 功能 ┃ 过速功能┃
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AOO ┃心房 ┃无 ┃无 ┃无 ┃无 ┃心房固定频率起搏器
AAI ┃心房 ┃心房 ┃抑制 ┃无 ┃无 ┃心房按需起搏器
AAT ┃心房 ┃心房 ┃触发 ┃无 ┃无 ┃心房待用起搏器
VOO ┃心室 ┃无 ┃无 ┃无 ┃无 ┃心室固定频率起搏器
VVI ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃无 ┃无 ┃心室按需起搏器
VVT ┃心室 ┃心室 ┃触发 ┃无 ┃无 ┃心室待用起搏器
VVIRO ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃频率反应┃无 ┃频率反应性心室按需起搏器
VVIPO ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃单项 ┃无 ┃单功能程序可控心室按需起搏器
VVIMO ┃心室 ┃心室 ┃抑制 ┃多项 ┃无 ┃多功能程序可控心室按需起搏器
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多腔起搏器性能的字母代码表示法
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字母 ┃起搏 ┃ 感知 ┃ 反应 ┃ 程控 ┃ 抗心动 ┃ 名称
代码 ┃心腔 ┃ 心腔 ┃ 方式 ┃ 功能 ┃ 过速功能┃
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VAT ┃心室 ┃心房 ┃触发 ┃无 ┃无 ┃P波触发心室起搏器
VOD ┃心室 ┃房.室 ┃触发和抑制┃无 ┃无 ┃P波触发R波抑制心室起搏器
DVI ┃房.室 ┃心室 ┃抑制 ┃无 ┃无 ┃R波抑制房室顺序起搏器(双灶按需)
DDI ┃房.室 ┃房.室 ┃触发 ┃无 ┃无 ┃P波和R波触发房室顺序起搏器
DDD ┃房.室 ┃房.室 ┃触发和抑制┃无 ┃无 ┃P波和R波触发和抑制房室顺序起搏器(全自动)
DCIMN ┃房.室 ┃心室 ┃抑制 ┃多项 ┃正常频率 ┃R波抑制多功能程控正常频率竞争
┃ ┃ ┃ ┃ ┃竞争刺激 ┃房室顺序起搏器
DDDMB ┃房.室 ┃房.室 ┃触发和抑制┃多项 ┃猝发成串 ┃P波和R波触发和抑制多功能程控
┃ ┃ ┃ ┃ ┃脉冲刺激 ┃猝发成串脉冲刺激房室顺序起搏器
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注:A=心房,V=心室,D=双腔(心房和心室)或触发和抑制,I=抑制,T=触发
O=无感知和其他功能,P=单项程控,M=多项程控,N=正常频率竞争
D=超速抑制,P=过早搏动,M=短阵快速起搏,S=扫描起搏
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起搏手术合并症及处理
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手术合并症 处理
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切口感染 外科换药,使用抗菌素
血栓性脉管炎 外科换药,使用抗菌素
切开颈外静脉偶产生血栓 头低足高位,减少脑栓塞机会
起搏阈值增高 为导管周围纤维化,水肿,2周后恢复
导管电极移位 重新调整导管
导管电极损坏 重换导管
膈肌,胸壁,腹肌抽动 随着导管头周围纤维化,抽动减轻至消失
心肌穿孔* 在心电监护与X线透视下向外拔出适当距离
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注:心肌穿孔的诊断依据:1.阈值增高或间隙起搏,2.听到心包摩擦音
3.X线下电极导管达到或超出心脏外缘.
起搏器功能障碍的并发症
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并发症 原因及表现
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起搏失败 因电源,线路故障或导线折断
起搏心率不规则 心肌穿孔,电极导管异位,电极断裂,阈值变化,外电干扰
感知功能障碍 信号较小,电极移位,能源不足
出现间发竞争心律 自身心率较快,体外调整起搏心率
起搏器频率奔脱 频率可达数百次,可引起严重心律失常
电源耗尽 数分钟内心率快慢不一
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兴奋儿童迷走神经操作方法
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手法 刺激反射
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关闭声门呼气(将拇指当喇叭吹30-60秒) Valsava
深吸气,呼气或咳嗽 Valsava
刺激咽部引起恶心反射 Valsava
面部浸入冷水中 潜水反射
倒立2-3分钟 压力感受器反射
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儿童电生理检查的适应证
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快速型心律失常 缓慢型心律失常
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室上性心动过速 病态窦房结综合征
预激伴晕厥 重度房室传导阻滞
频发室上速使用兴奋迷走神经方法及
抗心律失常药物无反应
室性心动过速
无心脏病的特发性室性心动过速
先天性,后天性心脏病手术后
心肌炎,代谢性疾病,心脏肿瘤
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小儿抗心律失常药物的剂量表
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类型┃药名 ┃儿科剂量 ┃口服 ┃静脉
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┃奎尼丁 ┃首次剂量3mg/kg ┃6mg/kg1次, ┃2mg/kg/加入5%GS
┃ ┃无不良反应 ┃每2小时1次,共5次┃40ml缓注
膜 ┃普鲁卡因酰胺┃14mg/kg 1次 ┃每4小时1次 ┃小儿1.4mg/kg1次
┃ ┃P.O ┃量<5次 ┃如无效10'后重复
稳 ┃利多卡因 ┃0.02-0.05mg/kg1 ┃ ┃0.5-1.0mg/kg,以
┃ ┃分,总量<5mg/kg.d┃ ┃20mg/ml浓度静注
定 ┃苯妥英钠 ┃2-3mg/kg1次 ┃ ┃2-3mg/kg1次静注
┃ ┃(治疗室速剂量) ┃ ┃治室速20'后重复
剂 ┃心律平 ┃总量<6mg/kg ┃5-6mg/kg1次q.6h ┃1.0-1.5mg/kg1次
┃ ┃ ┃见效后剂量减半 ┃需时30'复给,<3次
┃乙马噻嗪 ┃最大剂量 ┃开始量6-12mg/kg ┃50mg于10%GS20ml
┃ ┃<24mg/kg.d ┃6-8小时1次 ┃中,心电监护缓注
┃室安卡因 ┃总量500-750mg加 ┃7.5mg/kg1次 ┃0.5-0.75mg/kg.分
┃ ┃入溶液100ml静滴 ┃2-3次/日 ┃15'静注完毕
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β ┃心得安 ┃ ┃0.5-1mg/kg.d ┃0.05-0.1mg/kg,稀
阻剂┃ ┃ ┃2-3次/日 ┃释静注10-30'内完
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Ca2+┃异搏定 ┃ ┃1.0-1.5mg,3次/日┃0.1-0.2mg/kg1次
阻剂┃ ┃ ┃ ┃稀释后缓注
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延长┃溴苄胺 ┃ ┃5-10mg,分3次/日 ┃2-5mg/次,稀释后
动作┃ ┃ ┃ ┃缓注
电位┃胺碘酮 ┃ ┃5-10mg/kg.d 3次/┃2.5-5mg/kg/次,适
┃ ┃ ┃日,见效后3-6mg/k┃当稀释后缓慢静注
┃ ┃ ┃g,2次/日 ┃
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┃阿托品 ┃ ┃0.02-0.1mg/kg ┃0.5-1.0mg/次,不
其 ┃ ┃ ┃3次/日 ┃需稀释,直接缓注
┃654-2 ┃ ┃0.1-0.3g/kg.d ┃0.2-2.0g/kg 1次
┃ ┃ ┃3次/日 ┃静注
它 ┃三磷酸腺苷 ┃ ┃10-20mg,3次/日 ┃治室上速:10-20mg
┃ ┃ ┃ ┃/次,加10%GS10ml
┃ ┃ ┃ ┃快速静注
┃西地兰 ┃首次剂量为总量的┃ ┃<2岁0.03-0.04mg/kg
┃ ┃1/3-1/2,以后4-6h┃ ┃>2岁0.02-0.03mg/kg
┃ ┃1次 ┃ ┃加10%GS20ml缓注
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