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肾病必知

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发表于 2012-11-27 18:44:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
1.血液透析失衡综合征的定义
系在透析过程中或透析后不久出现的以神经精神症状为主要表现的临床综合征。轻型者仅有焦虑不安,头痛,可伴恶心、呕吐、视物模糊、脉压增宽和心率减缓等颅内高压症状;中等程度者可有肌阵挛、震颤、定向力障碍、嗜睡等症状;重型者可表现为癫痫样发作、昏迷,甚至死亡。发病机制尚不完全清楚,被认为主要是因血液内潴留,代谢产物清除过快,脑脊液中溶质(以尿素为突出)浓度下降相对缓慢,形成浓度阶差,导致水分向颅内转移,产生以脑水肿、颅内高压为特点的临床症候群,此又称尿素转移假说。又因酸血症被迅速纠正,使血中PCO2相应上升,后者可迅速弥散入脑脊液,而HCO3-移动却相对缓慢,造成血中酸中毒被纠正的同时反而加重了脑中酸中毒,后者亦可加重脑水肿。此外,还有葡萄糖转移、渗透浓度等多项假说。临床上本综合征多见于刚接受血液透析治疗的严重氮质血症与酸中毒者。本症应与高血压脑病、硬脑膜腔下血肿、脑血管意外、透析高钙血症及硬水综合征等鉴别。对发生者可用高渗溶液静注和对症治疗,严重者应停止透析并及时给予生命支持措施。
2.硝酸甘油针剂的使用方法
硝酸甘油制剂是一种通过扩张静脉、动脉血管而发挥治疗作用的药物。冠心病心绞痛和心力衰竭可以通过扩张静脉、动脉血管、减轻心脏前、后负荷、增加冠状动脉血供等减少心肌做功、降低心肌耗氧量,缓解心脏对氧的供需矛盾来治疗心绞痛和心力衰竭。硝酸甘油针剂的使用常规就是从10ug/min开始输入,每5 min监测生命体征,如果血压、心率稳定则再增加剂量为20 ug/min,5 min后测生命体征仍然稳定再增加到30 ug/min,依次进行直达治疗剂量。
3.钾离子在人体的分布、吸收与排泄
在不同组织中钾含量分布有明显差异,肌肉70% ,皮肤及皮下占10% ,红细胞占6%~ 7% ,骨骼占6% ,脑组织占4% ~5% ;从细胞内外看,98% 在细胞内,胞外占2%。钾的摄人吸收与排泄:人体钾主要来源于食物,在一般膳食条件下每日可摄人3~5g钾,足
够代谢需要。其排泄途径有:经肾排泄占85%(每升尿排钾30~40mg),钾经肾小球滤过后在近曲小管全部吸收,又在远曲小管分泌并与钠交换排出;经肠道排泄10% ;其余以汗液排出,每日排钾总量40~100mmol/L。
4.血液的组成及生成
(1)血液由血浆和血细胞组成;血浆相当于结缔组织的细胞间质,为浅黄色半透明液体,其中除含有大量水分以外,还有无机盐、纤维蛋白原、白蛋白、球蛋白、酶、激素、各种营养物质、代谢产物等。血细胞分为三类:红细胞、白细胞、血小板。
5.血尿床诊断思路
出现血尿一般都是泌尿系的血管受到损伤,故能引起泌尿系血管损伤的原因都可以引起血尿。
(1)肾脏及尿路疾病
①炎症:急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。
②结石:肾盂、输尿管、膀胱、尿道,任何部位结石,当结石移动时划破尿路上皮,即容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害   
③肿瘤:泌尿系任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿发生   
④外伤:是指暴力伤及泌尿系统   
⑤药物刺激:如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒,大量输注甘露醇、甘油等   
⑥先天畸形:多囊肾,先天性肾小球基底膜超薄,肾炎。
胡桃夹现象,该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压,引起顽固性镜下血尿称胡桃夹现象。右肾静脉径直注入下腔静脉,而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角45°~60°,若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正。
(2)全身性疾病
①出血性疾病:血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等
②结缔组织病:系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等   
③感染性疾患:钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等   ④心血管病病:充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成   
⑤内分泌代谢疾病:痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症   
(3)邻近器官疾病:子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路
6.年轻患者的肾病综合征的常见病理类型及病理特征
青少年的肾病综合征类型常见病理类型为系膜增生性肾炎,系膜增生性肾炎的病理特征:光镜下可见弥漫性肾小膜系膜细胞增生伴基质增多是本病的特征,当系膜病变进展时,可出现间质炎症细胞浸润及纤维化,肾小管萎缩。免疫荧光可以分为四种类型,以IgM沉积,伴或不伴有C3沉积;以IgG、C3沉积为主;仅C3沉积;免疫病理阴性。电镜下可见系膜细胞及基质增生,重症病例尚可见节段性系膜插入,肾小球基底膜基本正常。
7.血液净化疗法
血液净化是指用人工的方法清楚血液中的内源性或外源性有害物质,从而解除一些临床病症的致病原因,终止或减缓某些病理生理过程的一系列治疗方法。常用的两种方法为血液透析和腹膜透析。该两种方法均是治疗终末期肾衰竭的有效方法,但对于某些患者,选择其中的某种方式可能更为合适。
8.腹膜透析
腹膜透析是治疗急慢性肾衰的主要肾脏替代疗法之一。
(1)与血液透析相比,腹膜透析有以下优点:
①腹膜透析对血流动力学的不利影响较小,即使在高龄的心脏病患者中,一般也不会诱发或加重心律失常、引起低血压或加重心脏缺血。
②腹膜透析患者以较少的降压药可获得更好的控制血压的效果;可以更安全、更好地保持水、电解质和酸碱平衡;对免疫系统的干扰相对少;发生血源性传染病的机会少;通过腹腔内投入胰岛素使血糖控制更加理想和方便。
③对残余肾功能的影响较血透少。
④腹透对中、小分子物质的清除率逊于血液透析,但腹透能持续缓慢24小时在体内不断进行,因此清除总量不低,且对中、大分子物质的清楚优于血液透析。
⑤腹膜透析可在家中进行,对于居住地远离透析中心和住在养老院的患者,腹膜透析较血液透析更为便利。腹透的医疗费用相对较低。
(2)腹膜透析的基本原理:腹膜是一具有半渗透性能的生物膜,具有弥散、渗透、分泌和吸收功能。腹膜透析即利用腹膜作为透析膜,将配制的透析液灌入腹膜腔,根据腹膜两侧溶质浓度的不同,溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动(弥散作用),而水分则从渗透浓度低的一侧向高的一侧移动(渗透作用),体内的代谢废物和过多电解质被清除至透析液侧被排出体外。如此间歇或持续地更换透析液,可达到清除体内聚积的代谢物质和纠正水、电解质及酸碱失衡的目的。
(3)腹膜透析指征:
①慢性肾脏疾病达到第5期时【估算的GFR﹤15ml/(min?1.73m2)】,一般就应该开始透析治疗。对于合并顽固性液体潴留、反复发生高钾血症、与尿毒症有关的营养不良、尿毒症神经病变等患者,虽未达第5期,也应该实施肾脏替代治疗。糖尿病肾病引起的尿毒症患者应放宽透析指征,在GFR﹤15~20ml/min时就应该施行。②抢救重症药物中毒无血液灌流装置时。③急性肾衰竭非高分解代谢型等。
(4)腹膜透析的相对禁忌症
①腹腔内有新植入物者,或存在腹腔内脏外商,或腹部大手术早期,或结肠造瘘或粪瘘;②腹膜漏:腹腔内液体漏到皮下组织、阴道或直肠,增加感染危险,膈肌漏则可引起呼吸困难;③腹腔内恶性肿瘤,尤伴腹膜转移或腹膜癌病者;④有进展性肺部疾患或复发性气胸,或严重肺部病变伴肺功能不全者。⑤合并炎症性或缺血性肠病者,或反复发作的憩室炎患者,因肠道微生物穿过黏膜引发腹腔感染的危险性增加,故不宜腹透。⑥腹壁或皮肤有感染灶者,可能由于接触或穿过感染部位导致透析管出口处、隧道或腹腔感染;⑦腹腔存在机械缺陷者,如外科无法修补的腹部疝、腹裂等;⑧妊娠;⑨严重的腰骶椎间盘疾病患者。
存在下列情况时,也不宜进行腹透:①腹膜功能丧失或广泛腹腔粘连,使腹腔血流量显著降低,有效腹膜透析面积减少和通透性降低,可能导致腹膜透析不充分和腹膜透析失败。②严重营养不良者,伤口愈合困难,且不能耐受腹膜透析所致的蛋白质的丢失。③过度瘦小、不能忍受所需透析液量者;或身材过大不能获得充分透析者。④有精神、神经疾病的患者,精确运动较差,手、眼不能协调,或对透析过程中出现的问题无法正确判断和解决的患者,均不宜进行腹透治疗。
(5)腹膜透析的常见并发症及其处理
①机械性并发症
1)腹痛:发生原因有关注或排出液体速度过快,透析管放置过深,透析液高渗或温度过低、过高,或透析液PH过低,腹膜炎等。尤其需要排除腹膜腔内脏病变。
2)引流不畅:早期多为单向阻塞。若在发生腹膜炎之后则多为透析管移位或管腔被纤维蛋白、血凝块或脓栓等物阻塞或肠粘连等以前你。可分别采取更换体位、轻压腹部或稍移动导管方向。
3)血性透出液:常见于手术止血不彻底,或有损伤致少量渗血、导管头部损伤腹腔脏器表面血管乙级少量女性患者月经期。
4)透析液渗漏
②代谢并发症
1)水过多和肺水肿
2)高张性脱水及反应性低血糖
3)低蛋白血症:腹膜透析时蛋白质和氨基酸丢失较多,因此每日饮食中至少供给生物效价高的蛋白质50~60g。
4)低钾血症:腹膜液不含钾,每日通过腹膜清除钾20mmol/L左右,因此,长期不能进食、呕吐和腹泻病例,非常容易发生低钾血症。
③腹膜炎:是腹透最常见的并发症

9.肾穿刺适应证是什么?
(1)        原发性肾脏病:a、急性肾炎综合征:当肾功能急剧恶化或疑急进性肾炎时应尽早穿刺;按急性肾炎治疗2~3月病情无好转时,也应行肾活检检查。b、原发性肾病综合征。c、无症状性血尿:异型红细胞血尿临床诊断不清时。d、无症状性蛋白尿:蛋白尿持续>1g/天,诊断不清时。
(2)        继发性或遗传性肾脏病:当临床怀疑而无法确诊时;或临床已确诊,但肾脏病理对指导治疗或判断预后有重要意义时,应行肾穿刺。
(3)        急性肾功能衰竭:临床或实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺(包括慢性肾脏病人肾功能急剧恶化时)。
(4)        移植肾:肾功能明显减退原因不明时;严重排异反应决定是否切除移植肾时;怀疑原有肾脏病在移植肾中复发时,均应行肾穿刺。
10.哪些患者不宜作肾穿刺?
1)绝对禁忌征有:
明显出血倾向;
重度高血压;
孤立肾;
终末期固缩肾;
精神病或不配合操作。
2)相对禁忌征:
活动性肾盂肾炎、
肾结核、
肾盂积水或积脓、
肾脓肿或肾周围脓肿;
肾肿瘤或肾动脉瘤;
多囊肾或肾脏大囊肿;
肾脏位置过高(深吸气肾下极也不达十二肋下)或游走肾;
慢性肾功能衰竭;
过度肥胖;
重度腹水。
11.肾穿刺有哪些并发症?血尿;肾周血肿; 动静脉瘘;感染;误穿其它脏器。

12.什么情况下需行静脉肾盂造影?其禁忌有哪些?
        静脉肾盂造影即将有机碘注入静脉内,经肾排泄。造影剂几乎全部经肾小球滤过而进入肾小管系统,最后排入肾盏、肾盂使之显影。此方法不但可显示肾盏、肾盂及输尿管、膀胱的解剖形态,而且可了解两肾的排泄功能。当临床怀疑肾脏感染性疾病(如肾结核、慢性肾盂肾炎)损伤肾脏,使肾盂、肾盏破坏变形甚至导致肾功能下降,应行静脉肾盂造影。另外,因外科性血尿疑泌尿系结石、肿瘤时应行此项检查。
肾功能严重受损,及严重的肝脏、心血管疾患为本法的禁忌症,应慎重。
13. 为什么血尿病人需作尿红细胞形态检查?
血尿是常见的临床表现之一,判断血尿的来源,对明确病因和治疗有重要意义。从形态上观察尿中红细胞,可将其分为两种类型:
(1)        均一型:尿红细胞外形、大小基本正常,提示血尿是非肾小球疾病引起,多见于肾肿瘤、肾结核、肾外伤及泌尿系结石,又称非肾小球源性血尿或外科性血尿。
(2)        多形型:尿红细胞形态变化多样,或呈面包圈状,或呈葫芦状,大小不等,有破碎的红细胞,提示血尿是肾小球疾病引起,多见于急性肾炎、慢性肾炎及继发性肾炎,又称肾小球源性血尿或内科性血尿(80%以上异形)。
应用相差显微镜来鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿,诊断符合率高
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