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[新生儿] 新生儿惊厥

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发表于 2014-10-22 16:23:13 | 显示全部楼层 |阅读模式
新生儿惊厥的临床观察与处理
     新生儿惊厥是新生儿常见的急症之一。其发病率约占活产儿的1.4%,出生体重在1500g以下的新生儿中,其发生率达25.5% 。新生儿惊厥症状多样,需细致观察,持续性惊厥可造成不可逆的脑损害,甚至死亡,因此需紧急处理。
一、病因
(一)颅内疾病
1、 缺氧缺血性脑病:占惊厥病因的60%~70%,惊厥多见于生后24小时内。
2、缺氧性及产伤性颅内出血:惊厥多见于生后2~3天。
3、 脑梗塞:多为大脑中动脉梗塞、惊厥见于生后1~4天。一般为一侧肢体抽搐。
(二) 感 染
1、生后感染:见于脑膜炎、脑炎、脑脓肿、破伤风等,以化脓性脑膜炎最常见,惊厥多见于生后1周后。
2、宫内感染:TORCH感染,惊厥多见于生后3天内。T(TOX):弓形虫
   R(RSV):风疹病毒C(CMV)巨细胞病毒H(HSV):单疱病毒O:其他(梅毒)。宫内感染特点:
  1)、流产、早产、死产。2)、小于胎龄儿。3)、颅内钙化、脑积水。
  4)、多器官损害:先天性心脏病、白内障、青光眼、黄疸、肝功能损害。
(三) 代谢异常
1、低血糖:血糖<2.2mmol/L,多发生于生后3天内。母亲有糖尿病、小于胎龄儿和有缺血缺氧病史常见。大多数低血糖无症状,长期或反复发作低血糖可造成CNS的永久性损害。
2、低钙血症:血清钙水平<1.8mmol/L,早发型  生后1-3天  迟发型 生后1~2周,常与早产及窒息有关
3、低镁血症:常与迟发型低钙血症并存。
4、高钙或低钠血症、高钠血症。
5、维生素B6缺乏症:惊厥见于生后数小时到2周,惊厥顽固,镇静剂无效。
6、胆红素脑病。
7、氨基酸代谢异常:出生多正常,开奶后迅速昏迷、惊厥
(四) 药 物
1、药物过量或中毒:如兴奋剂、氨茶碱、有机磷等。
2、撤药综合症:孕母用麻醉药,苯巴比妥类药物,能透过胎盘进入胎儿,分娩后药物供应突然中断,常于生后6小时内发生惊厥,24~48小时恢复正常。母亲滥用药物(如可卡因,海洛因和地西泮)是越来越多的常见原因,婴儿生后因发生急性撤药综合征而惊厥.
(五) 先天性中枢性神经系统畸形 
  脑积水、脑发育不全 、小头畸形
二 临床表现和分型
新生儿惊厥发作与年长儿不同,其特点没有典型的大发作,而且多表现为多变的各种各样的异常动作,各种形式可能交替出现,发作时间长短不一,由于症状复杂,临床上有时难以辨认。目前,临床上按其表现主要分为五型:
(1)轻微发作型:最常见,占80%以上。以头面部表现为主,无肢体强直或阵挛,发作形式多样:呼吸暂停、眼球偏斜、眼睑抽动、口唇颤动、吸吮、吞咽、瞳孔散大、有时伴有异常的哭笑,有时则伴有肢体的踏车、跨步、游泳等动作。
(2) 多灶性(游走性)阵挛性惊厥:这种惊厥是游走性的,无固定顺序,发作  中阵挛性运动迅速地从这一肢体转移到另一肢体,或从这一侧转到另一侧。
(3)局灶性阵挛性惊厥:这种惊厥开始起于单侧肢体或一侧面部,可扩展到同侧其他部位 。
(4)强直性惊厥:表现为全身的伸展和僵硬,伴呼吸暂停、双眼向上斜视,早产儿多见,常提示有器质性脑损害。
(5)肌阵挛性惊厥:临床少见,常提示弥漫性脑损害,表现为上肢和(或)下肢同时发生的急促的牵拉运动。
三、诊断
(一)、病史:
1、母亲疾病史:孕期有无病毒或细菌感染史、糖尿病史、吸毒史、特殊药物服用史等。
2、分娩史:是否难产、产伤、宫内窘迫、羊水胎粪污染、窒息史等。旧法接生是诊断新生儿破伤风的重要依据。
3、家族史:与其相关的先天性代谢异常疾病的家族史,如枫糖尿病,半乳糖血症等。
4、喂养史:如哺以过度稀释奶,提示有低钠血症的可能。纯母乳喂养易导致维生素K缺乏引起颅内出血。
(二)、体格检查:
1、注意意识状态、瞳孔、反应、肌张力等。
2、中毒症状,黄疸,皮肤紫癜提示感染相关疾病。
3、前囟丰满、张力增高、骨缝增宽等考虑颅内感  染、脑积水等
(三)辅助检验:
1、根据需要做血糖、电解质、血清胆红素测定;血气分析、细菌培养。脑脊液检查:对颅内感染、颅内出血有诊断价值。
2、头颅B超及头颅CT或MRI检查:可判断有无缺氧缺血性脑病、颅内出血及中枢神经系统先天发育异常。
3、脑电图检查:对预后的判断很有帮助。
四、鉴别诊断
决定新生儿尤其是早产儿是否惊厥有时很难。任何奇异的一过性现象或细微的抽动反复性、周期性出现,尤其伴有眼球上翻或活动异常又有惊厥的原因时,应考虑是惊厥发作。
1 、  颤抖和惊厥的鉴别
2 、 惊厥和非惊厥性呼吸暂停的鉴别
五、临床观察与处理
    由于新生儿惊厥发作的形式很不典型,大部分病例表现为轻微型发作,有时难以与足月新生儿的正常活动区别。轻微型主要临床表现为眼球水平位震颤,眼睑反复抽动、眨眼、吸吮、咀嚼动作或肢体震颤,有些患儿仅表现为频繁惊跳,要求新生儿专科护士不仅要有高度的责任心,而且要有较强专业知识和临床经验,及时发现惊厥先兆及惊厥发作,并给予紧急处理
1、注意体温、面色、意识、呼吸、血氧饱和度的变化。为了便于病情的观察,应将患儿放入暖箱或开放式辐射床上,详细记录病情变化。患儿面色轻度发绀或血氧饱和度下降,并出现呼吸暂停,手足抽动表明惊厥发作。
2、注意观察囟门、头围、颅骨骨缝、肌张力。囟门饱满,张力增高,表示患儿颅内压增高;头围逐渐增大,颅骨骨缝裂开表明患儿有脑积水。肌张力低下、四肢松弛多见于重度新生儿窒息。
3、观察伴随症状:
4、及时发现并处理惊厥先兆。仔细观察患儿有无双眼凝视、斜视、眨眼等动作,某一肢体来回摆动,如上肢划船样动作或面肌抽动,应考虑惊厥发生。
5、抗惊厥治疗
1)、 病因治疗  新生儿惊厥与较大年龄患儿不同,应迅速找出病因并给予特异治疗, 这比抗惊厥治疗重要的多,病因一消除,惊厥即停止而不必用止惊药。
①低血糖25%葡萄糖2ml/kg静脉注射                       10%葡萄糖5~8ml/kg.h维持。
②低血钙     10%葡萄糖酸钙2ml/kg加等量葡萄糖稀释后缓慢静脉推注。
③低血镁     25%硫酸镁0.2/kg肌内注射
④维生素B6缺乏 维生素B6 50~100mg静脉注射。
2)止惊治疗
①苯巴比妥 :首选,负荷量为20mg/kg , 维持量5mg/kg。
  ②苯妥英钠 :  用于苯巴比妥不能控制者,负荷量为20mg/kg,分2次,间隔20~30分钟静脉缓慢注射, 6~12小时后给予维持量,每日3~4mg/kg,分2~3次给予。本药静脉注射效果好,通过血脑屏障速度快,易发生心律失常,使用时应监测心律,不宜长期使用。
③安 定    除治疗新生儿破伤风外,不作新生儿一线抗惊厥药,仅用于苯巴比妥及苯妥英钠治疗无效的持续惊厥,
用法:0.3~0.5mg/kg,缓慢静脉注射。半衰期为15分钟,可于15~20分钟后重复使用,一日之内可用3~4次。
副作用:抑制呼吸和心血管系统,密切观察呼吸和心率。
④10%水合氯醛  可作为抗惊厥的辅助剂。每次0.5ml/kg,加入生理盐水10ml保留灌肠。
3)抗惊厥治疗原则:
①尽量选择一种药物、剂量要足
②以惊厥停止、患儿安静入睡,呼吸心律平 稳、掌指弯曲有一定张力为度。
③是否需维持量,视病因或惊厥情况而定。
④一般用至惊厥停止、神经系统检查正常、脑电图癫痫波消失,
7、惊厥发作时的护理:
1)持呼吸道通畅:头部偏向一侧,以防止患儿将呕吐物吸入气管。患儿出现呕吐时,要及时吸痰,清除口、鼻腔的分泌物,用胃管吸出胃内容物,以防止误吸,发作期间保留胃管。
2)氧气吸入:无论有无发绀,有惊厥先兆就应立即给予吸氧,惊厥发作时应提高氧浓度(6~8L/min)以减轻脑组织缺氧。
3)维持静脉通畅:4)加强基础护理:
5)监护生命体征变化:
        必须严密观察并详细记录患儿的体温、呼吸、心率、神志、瞳孔改变、
  惊厥的次数、部位、持续与间隔时间等
六、预后
        新生儿惊厥的长期预后与病因直接有关。蛛网膜下腔出血导致的新生儿惊厥预后较好,而Ⅲ或Ⅳ级脑室内出血者预后较差。约50%因缺血缺氧而导致惊厥的新生儿可发育正常,惊厥出现的时间越早、时间越长, 预后较差。可能有严重的后遗症(如脑瘫,脑发育迟缓).
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