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[病例讨论] 为何现在这么多的小儿得丘疹性寻麻疹?

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发表于 2009-4-1 11:41:59 | 显示全部楼层 |阅读模式
这么多的丘疹性寻麻疹,是不是与气侯有关,还是与饮食有关.如何治疗?
发表于 2009-4-1 15:54:08 | 显示全部楼层

荨麻疹要确诊!

【病因】  多数患者不能找到确切原因,尤其是慢性荨麻疹。常见病因如下:
1.食物  主要包括动物性蛋白(如鱼虾、蟹贝、肉类、牛奶和蛋类等)、植物性食品(如蕈类、草莓、可可、蕃茄和大蒜等)以及某些食物调味品和添加剂,这些食物中有的可作为变应原(allergen)引起机体变态反应,有的则可刺激肥大细胞释放组胺。
2.药物  许多药物通过引起机体变态反应而导致本病(常见的如青霉素、血清制剂、各种疫苗、痢特灵和磺胺等),有些药物可为组胺释放物(如阿司匹林、吗啡、可待因、奎宁、肼苯达嗪、阿托品、毛果芸香碱、罂粟碱和多粘菌素B等)。
3.感染  各种病毒感染(如病毒性上呼吸道感染、肝炎、传染性单核细胞增多症和柯萨奇病毒感染等)、细菌感染(如金黄色葡萄球菌及链球菌引起的败血症、扁桃体炎、慢性中耳炎、鼻窦炎等)、真菌感染(包括浅部真菌感染和深部真菌感染)和寄生虫感染(如蛔虫、钩虫、疟原虫、血吸虫、蛲虫、丝虫和溶组织阿米巴等)均可能引起荨麻疹。
4.物理因素  各种物理性因素(如冷、热、日光、摩擦及压力等)均可引起某些患者发病。
5.动物及植物因素  如动物皮毛、昆虫毒素、蛇毒、海蜇毒素、荨麻及花粉等。
6.精神因素  精神紧张可通过引起乙酰胆碱释放而致病。
7.内脏和全身性疾病  风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、代谢障碍、内分泌紊乱等疾病均可成为荨麻疹尤其是慢性荨麻疹的病因。
【发病机制】  一般可分为变态反应与非变态反应两类。
1.变态反应性  多数为I型变态反应,少数为Ⅱ型或Ⅲ型。I型变态反应引起的荨麻疹机制为变应原诱导机体产生IgE,该抗体以Fc段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面相应的受体结合,使机体处于对该变应原的致敏状态。当相同变应原再次进入体内,通过与致敏肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的IgE抗体特异性结合,促使其脱颗粒,释放一系列生物活性介质(组胺、缓激肽、花生四烯酸代谢产物),引起小血管扩张、通透性增加,平滑肌收缩和腺体分泌增加等,从而产生皮肤、黏膜、呼吸道和消化道等一系列局部或全身性过敏反应症状。根据过敏反应发生的快慢和持续时间的长短,可分为速发相反应(early-phase reaction)和迟发相反应(late-phase reaction)两种类型。速发相反应通常在接触变应原数秒钟内发生,可持续数小时。该反应的化学介质主要是组胺。迟发相反应发生在变应原刺激后6~12小时,可持续数天,参与该相反应的化学介质为白三烯(LTB4)、血小板活化因子(PAF),前列腺素D2(PGD2)和细胞因子等。Ⅱ型变态反应性荨麻疹多见于输血反应。Ⅲ型变态反应引起的荨麻疹见于血清病及荨麻疹性血管炎。主要是可溶性抗原与相应IgG或IgM类抗体结合形成免疫复合物,激活补体系统产生过敏毒素,使嗜碱性粒细胞和肥大细胞脱颗粒,组胺等化学介质释放,导致血管扩张,血管通透性增加,引起局部水肿而产生荨麻疹。
2.非变态反应性  某些食物、药物、各种动物毒素以及物理、机械性刺激可直接刺激肥大细胞释放组胺,导致荨麻疹。
【临床表现】  根据病程可分为急性和慢性荨麻疹,前者在短时期内能痊愈。
(一)急性荨麻疹  起病常较急。患者常突然自觉皮肤瘙痒,很快于瘙痒部位出现大小不等的红色风团,呈圆形、椭圆形或不规则形,开始孤立或散在,逐渐扩大并融合成片;微血管内血清渗出急剧时,压迫管壁,风团可呈苍白色,皮肤凹凸不平,呈橘皮样(图15-1)。数小时内水肿减轻,风团变为红斑并逐渐消失,持续时间一般不超过24小时,但新风团可此起彼伏,不断发生。病情严重者可伴有心慌、烦躁、恶心、呕吐甚至血压降低等过敏性休克样症状,胃肠道黏膜受累时可出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状,累及喉头、支气管时,出现呼吸困难甚至窒息。感染引起者可出现寒战、高热、脉速等全身中毒症状。
(二)慢性荨麻疹  皮损反复发作超过6周以上者称为慢性荨麻疹。全身症状一般较急性者轻,风团时多时少,反复发生,常达数月或数年之久,偶可急性发作,表现类似急性荨麻疹;部分患者皮损发作时间有一定规律性。
(三)特殊类型荨麻疹(图15-2)
1.皮肤划痕症  亦称人工荨麻疹。表现为用手搔抓或用钝器划过皮肤后,沿划痕出现条状隆起,伴瘙痒,不久后可自行消退。本型可单独发生或与荨麻疹伴发。
2.寒冷性荨麻疹  可分为两种类型:一种为家族性,为常染色体显性遗传,较罕见,出生后不久或早年发病,皮损终身反复出现;另一种为获得性,较常见,表现为接触冷风、冷水或冷物后,暴露或接触部位产生风团或斑块状水肿,病情严重者可出现手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、晕厥甚至休克等,有时进食冷饮可引起口腔和喉头水肿。寒冷性荨麻疹患者被动转移试验可阳性,冰块可在局部诱发风团。本病可为某些疾病的临床表现之一,如冷球蛋白血症、阵发性冷性血红蛋白尿症等。
3.胆碱能性荨麻疹  多见于青年。主要由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料后,躯体深部温度上升,促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发病。表现为受刺激后数分钟出现风团,直径为2~3mm,周围有约1~2cm的红晕,常散发于躯干上部和上肢,互不融合,自觉剧痒,有时仅有剧痒而无皮损,可于0.5~1小时内消退。偶伴发乙酰胆碱引起的全身症状(如流涎、头痛、脉缓、瞳孔缩小及痉挛性腹痛、腹泻)等,头晕严重者可致晕厥。以1:5000乙酰胆碱作皮试或划痕试验,可在注射处出现风团,周围可出现卫星状小风团。
4.日光性荨麻疹  较少见,常由中波、长波紫外线或可见光引起,以波长300nm左右的紫外线最敏感。风团发生于暴露部位的皮肤,自觉瘙痒和刺痛;少数敏感性较高的患者接受透过玻璃的日光亦可诱发。病情严重的患者可出现全身症状(如畏寒、乏力、晕厥和痉挛性腹痛等)。
5.压力性荨麻疹  本病发病机制不明,可能与皮肤划痕症相似。常见于足底部和长期卧床患者的臀部。表现为皮肤受压4~6小时后局部发生肿胀,可累及真皮及皮下组织,一般持续8~12小时消退。
【诊断和鉴别诊断】  根据发生及消退迅速的风团,消退后不留痕迹等临床特点,本病不难诊断;但多数患者的病因诊断较为困难,应详细询问病史、生活史及生活环境的变化等。
本病应与丘疹性荨麻疹、荨麻疹性血管炎等进行鉴别;伴腹痛或腹泻者,应与急腹症及胃肠炎等进行鉴别;伴高热和中毒症状者,应考虑合并严重感染。【治疗】  治疗原则为抗过敏和对症治疗,但应争取做到对因治疗。
1.内用药物治疗
(1)急性荨麻疹:可选用第一代或第二代抗组胺药;维生素C及钙剂可降低血管通透性,与抗组胺药有协同作用;伴腹痛可给予解痉药物(如普鲁本辛、654-2、阿托品等);脓毒血症或败血症引起者应立即使用抗生素控制感染,并处理感染病灶。
病情严重、伴有休克、喉头水肿及呼吸困难者,应立即抢救。方法为:①0.1%肾上腺素0.5~1ml皮下注射或肌注,亦可加入50%葡萄糖溶液40ml内静脉注射,以减轻
呼吸道黏膜水肿及平滑肌痉挛,并可升高血压;②地塞米松5~10mg肌注或静注,然后可将氢化可的松200~400mg加入5%~10%葡萄糖溶液500~1000ml内静滴;③上述处理后收缩压仍低于80mmHg时,可给升压药(如多巴胺、阿拉明);④给予吸氧,支气管痉挛严重时可静注0.25g氨茶碱,喉头水肿呼吸受阻时可行气管切开;⑤心跳呼吸骤停时,应进行心肺复苏术。
(2)慢性荨麻疹:以抗组胺药为主,给药时间应根据风团发生的时间进行调整,如晨起较多则应临睡前给予稍大剂量,如临睡时多则晚饭后给予稍大剂量;风团控制后宜继续用药并逐渐减量;一种抗组胺药无效时,可2~3种联用或交替使用;顽固性荨麻疹单用H1受体拮抗剂疗效不佳者,可联用H2受体拮抗剂,还可酌情选用利血平、氨茶碱、氯喹、雷公藤等口服。
(3)特殊类型荨麻疹:在抗组胺药基础上,根据不同类型荨麻疹可联合使用不同药物。如皮肤划痕征可用酮替芬;寒冷性荨麻疹可用酮替芬、赛庚啶、安替根、多虑平等;胆碱能性荨麻疹可用酮替芬、阿托品、普鲁本辛;日光性荨麻疹可用氯喹;压力性荨麻疹可用羟嗪。2.外用药物治疗  夏季可选止痒液、炉甘石洗剂、锌氧洗剂等,冬季则选有止痒作用的乳剂(如苯海拉明霜)。
血管性水肿(angioedema)又称巨大荨麻疹,是一种发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿,可分为获得性和遗传性两种类型。
【病因和发病机制】  获得性血管性水肿类似于荨麻疹,可由药物、食物、吸入物或物理刺激等因素引起。遗传性血管性水肿为常染色体显性遗传,主要由C1酯酶抑制物(C1esterase inhibitor,ClINH)功能缺陷所致。
【临床表现】
(一)获得性血管性水肿  好发生于组织疏松部位(如眼睑、口唇、舌、外生殖器、手足等)。皮损为局限性肿胀,边界不清,呈肤色或淡红色,表面光亮,触之有弹性感,多为单发,偶见多发(图15-3)。痒感不明显,偶有轻度肿胀不适。一般持续1~3天可逐渐消退,但也可在同一部位反复发作。常伴发荨麻疹,偶可伴发喉头水肿引起呼吸困难,甚至窒息导致死亡;消化道受累时可有腹痛、腹泻等症状。
(二)遗传性血管性水肿  多数患者在儿童或少年期开始发作,往往反复发作至中年甚至终生,但中年后发作的频率与严重程度会减轻;外伤或感染可诱发本病。好发于面部、四肢和生殖器等处。皮损为局限性、非凹陷性皮下水肿,常为单发。自觉不痒。也可累及口腔、咽部、呼吸道及胃肠道黏膜等并出现相应表现。一般在1~2天后消失。
【诊断】  本病根据典型临床表现一般诊断不难;若患者发病年龄较早且家族中有近半成员发病,则应考虑为遗传性血管性水肿,血清C1INH水平降低有助于诊断。
【治疗】  获得性血管性水肿的治疗与一般荨麻疹相同。遗传性血管性水肿对抗组胺药和肾上腺皮质激素治疗无效,可应用抗纤溶药物、雄激素类药物治疗。
(陆洪光)
 楼主| 发表于 2009-4-2 09:07:19 | 显示全部楼层

回复 2# 曹** 的帖子

谢谢你,你讲的太好了.
发表于 2009-4-21 22:56:05 | 显示全部楼层
很不错,谢谢!
发表于 2009-7-26 23:29:49 | 显示全部楼层
不错 谢谢了
发表于 2009-7-28 19:07:19 | 显示全部楼层
呵呵 我天天坐门诊看的太多了 不仅是小孩 还有成人啊
发表于 2009-7-28 19:11:14 | 显示全部楼层
还有就是我要提醒楼上的朋友啊 丘疹性荨麻疹 又叫急性单纯痒疹 和荨麻疹还是有区别的 一般小儿内服氯雷他定糖浆 外用儿肤康搽剂就可以了
发表于 2009-8-16 10:29:56 | 显示全部楼层

回复 2# 曹** 的帖子

写的实在太好了,谢谢分享
发表于 2009-10-9 17:10:13 | 显示全部楼层
讲的超详细的如果治疗再多点就好了,例如比较好的口服药和外用药
发表于 2009-11-3 23:04:02 | 显示全部楼层
丘疹性荨麻疹主要与气候和环境有关,部分患者与食物有关
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