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[资源] 紫杉醇引起过敏性休克的防治经验(转贴)

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发表于 2009-8-22 20:13:57 | 显示全部楼层 |阅读模式
  紫杉醇引起过敏性休克的防治经验
   紫杉醇的剂量限制性毒性为血液学毒性,包括中性粒细胞、血小板减少等,另一个常见且不能忽视的不良反应为过敏反应,其发生率约为41%,严重过敏者少见,约占2%,但一旦发生,往往十分凶险,危及患者生命。
紫杉醇引起过敏性休克的防治经验
解放军八一医院全军肿瘤中心内科    王 锋  王 琳  杨宁蓉  秦叔逵  陈映霞 钱 军  
[中图分类号] R979.1 [文献标识码]A  [文章编号]1671-945X(2009)06-081-03
病例介绍
    患者,男,59岁,因“胃低分化腺癌ⅢA期根治术后半月”于2009年2月6日入院。患者于2008年11月下旬无明显诱因出现上腹部不适,伴剑突下隐痛,未予重视。后因症状渐加重,于2008年1月7日行胃镜检查,病理示胃窦低分化腺癌。于2009年1月19日行根治性全胃切除术,术后病理示:胃弥漫浸润型低分化腺癌,肿瘤侵及浆膜外,见脉管癌栓;上下切缘未见肿瘤组织;周围淋巴结2/13(+)。术后恢复较好,为进一步治疗收入我科。

治疗经过及紫杉醇引起严重过敏反应的处理

    患者入科时查体:T:36.1℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:106/80 mmHg。神志清楚,营养中等,对答流利,自动体位。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清,心率72次/分,心律齐。腹平软,上腹部可见一纵行长约15 cm手术瘢痕,生长良好,腹部无压痛、反跳痛。四肢无浮肿。既往无高血压病、糖尿病、心脏病病史,无药物过敏史,无长期用药史,目前未服用任何西药或中药汤剂。抽血化验血常规、肝功能、肾功能以及心电图检查均正常。

    患者于2009年2月2日行术后辅助化疗,拟采用TLF方案,药物包括紫杉醇(百时美施贵宝公司生产,商品名泰素,Taxol)、亚叶酸钙、氟尿嘧啶。在紫杉醇化疗前12 h和6 h各给予地塞米松10 mg口服,给药前30 min给予苯海拉明50 mg静脉注射,西咪替丁0.3 g静脉注射,另给予5-HT3受体拮抗剂盐酸托烷司琼预防呕吐反应,于2009年2月2日10时50分开始输注紫杉醇,因首次输注,为观察不良反应及避免药品浪费,将30 mg紫杉醇加入0.9%生理盐水注射液100 mL进行稀释,使用聚乙烯输液器,应用特制的胶管及0.22 μm的微孔膜滤过,输注速度为每分钟10滴。10时53分患者突然自觉心慌不适,伴胸闷、呼吸困难、全身发麻,麻木感自心脏向四周发散,面部、颈部潮红,继而出现恶心、呕吐,全身出冷汗。立即测血压为70/33 mmHg,心率130次/分,脉搏细速,血氧饱和度92%,双侧瞳孔直径3 mm左右,两侧对称,对光反射略迟钝。临床考虑为紫杉醇引起的过敏性休克。立即停止输注紫杉醇,给予鼻导管吸氧,氧气流速为4 升/分,紧急给予1∶1 000肾上腺素1 000 μg皮下注射,非那根25 mg肌肉注射,同时更换输液导管,将氢考琥珀酸钠200 mg加入0.9%生理盐水注射液20 mL静脉注射,并给予乳酸钠林格氏液500 mL快速静滴,补充血容量。3 min后复测血压为68/42 mmHg,迅速建立另一条静脉通道,给予多巴胺40 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注,并给予持续心电监护。经上述处理后,患者血压逐渐回升,面部、颈部潮红渐消退,恶心、呕吐停止,麻木感逐渐消失。11时10分仍有轻微心前区不适、胸闷,血压上升至110/80 mmHg,心率110次/分,继续给予鼻导管吸氧,密切观察病情变化。11时30分左右症状基本消失,血压为105/72 mmHg,心率94次/分。嘱患者继续吸氧至下午17,心电监护持续至24h后撤除,类似症状未再出现。

讨论

    紫杉醇是从短叶紫杉或红豆杉的树干、树皮或针叶中提取分离的新的二萜类化合物,分子式C47H51NO14,分子量853.9,具有高度亲脂性,不溶于水,是一种新型抗微管药物,可以促进微管蛋白装配成微管,但抑制微管的解聚,从而导致微管束的排列异常,形成星状体,使纺锤体失去正常功能,使细胞增殖停止在有丝分裂期的G2/M期,从而抑制肿瘤生长。该药在体外人瘤株筛选和实验动物中对多种肿瘤均有效,属于广谱的抗肿瘤植物药。紫杉醇于1990年进入Ⅲ期临床试验,1992年底获美国FDA批准上市,其独特的抗癌机制和抗耐药性赢得肿瘤科医师的青睐。紫杉醇目前批准的适应证为卵巢癌、乳腺癌、非小细胞肺癌及AIDS相关性卡氏肉瘤化疗,联合化疗时推荐用法为:紫杉醇135或175 mg/m2,每3周1次,静脉注射时间大于3 h。但体外实验、多项临床试验提示该药对头颈部、泌尿生殖系肿瘤、食管癌及胃癌等亦具有较好疗效。因此,该药在临床上应用十分广泛。

    紫杉醇的剂量限制性毒性为血液学毒性,包括中性粒细胞、血小板减少等,另一个常见且不能忽视的不良反应为过敏反应,其发生率约为41%,严重过敏者少见,约占2%,但一旦发生,往往十分凶险,危及患者生命。上世纪80年代初,紫杉醇在美国进入Ⅰ期临床试验,其中一例肺癌患者未曾接受事先的预防性用药,在紫杉醇首次治疗过程中没有发生意外,该疗程共用紫杉醇190 mg/m2滴注3小时,当紫杉醇的第二个疗程开始的几分钟内,该患者发生严重的低血压并死亡。这一严重事件的发生使Ⅰ期临床试验工作一度受阻,总共花费6年时间才结束临床试验。

    紫杉醇具有高度脂溶性,不溶于水,为增加其水溶性,需添加助溶剂聚氧乙基代蓖麻油EL(cremophor EL),一般认为该成分在体内降解时会刺激机体释放组胺,从而引发严重的过敏反应。紫杉醇过敏反应大多发生在第一次使用时,一般发生在用药最初10 ,严重者常发生在最初2~3 min。所有使用紫杉醇的患者均要求给予针对过敏反应的预处理,但需要强调的是,尽管预先给予糖皮质激素、抗组胺药物和H2受体拮抗剂进行预防处理,仍有过敏反应的发生,发生率可降为1.2%~2.2%。一般认为紫杉醇治疗的剂量和时间均不影响过敏反应的发生和程度,在一项卵巢癌二线治疗的Ⅲ期临床试验中,与24小时输注相比,3小时输注并不会增加过敏反应的发生。但也有学者认为过敏反应的发生率随药物输注时间的延长而降低,有报道该药输注3 h、6 h、24 h的过敏反应发生率分别为16%、13%、7%。

    紫杉醇的过敏反应主要是Ⅰ型变态反应,常见临床表现为呼吸困难、血压降低、心跳加快及血管神经性水肿、胸痛、荨麻疹等。其机制为组织释放组织胺、肽、5-羟色胺和血小板激活因子等,导致全身性毛细血管扩张和通透性增加,血浆迅速内渗到组织间隙,循环血量急剧下降引起休克。由于病情进展迅速,可在数分钟内致人死亡。治疗过敏性休克的关键是迅速缓解呼吸道阻塞和循环衰竭,首先应给予肾上腺素肌注或皮下注射,肾上腺素能通过β受体效应使支气管痉挛快速舒张,通过α受体效应使外周小血管收缩,同时还能对抗部分Ⅰ型变态反应的介质释放,因此是救治本症的首选药物,在病程中可重复应用数次。其次应及时给予氢考琥珀酸钠200~400 mg静脉注射,而国内大多数文献报道发生紫杉醇过敏反应时使用地塞米松静脉注射,这一处理方式应予以怀疑甚至否定,因为从药物代谢动力学来看,长效糖皮质激素地塞米松的起效时间较长,疗效维持时间长,而短效糖皮质激素氢考琥珀酸钠的起效时间短,维持时间短。紫杉醇过敏反应的发生往往迅速而猛烈,不及时处理可能危及患者生命,给予能够迅速起效的糖皮质激素治疗方能抓住时机,挽救生命。

    紫杉醇在其说明书中要求的预处理如下:在紫杉醇治疗前12口服地塞米松10 mg,治疗前6 h再囗服地塞米松10 mg,治疗前30~60 min给予苯海拉明(或其同类药)50 mg静脉注射,西咪替丁300 mg或雷尼替丁50 mg静脉注射。目前也有报道简化激素预处理法,如在静脉滴注紫杉类药物前1 h静脉滴注地塞米松10 mg,再于注药前30 min将地塞米松10 mg入壶;或在用紫杉醇前30 min给予地塞米松20 mg静脉滴注。有资料表明此两种简化方法与传统方法的过敏反应发生率没有统计学差异,但本文作者认为使用简化激素预处理法仍需慎重。

为预防和处理紫杉醇过敏反应的发生,我科制定了一套标准操作流程,具体如下:

    使用紫杉醇前应详细询问患者的药物过敏史,既往有药物过敏史的患者出现紫杉醇过敏的机率增大,禁用于对使用Cremophor EL作为助溶剂的药物如替尼泊甙(商品名卫萌,VM-26)、环胞菌素等有过敏反应病史者。

    ②治疗前应该充分告知患者及其家属药物治疗的必要性、可能发生的不良反应及常见临床表现,签署知情同意书,并嘱患者有任何不适,或家属发现患者有异常表现,应及时与医护人员联系。

    ③严格按说明书执行紫杉醇的预处理,紫杉醇的用药时间应安排在正常上班时间,当过敏反应发生时,可以迅速有效地组织医护人员进行抢救。

    ④患者首次输注紫杉醇时,可将30 mg加入0.9%生理盐水注射液或5%葡萄糖注射液100 mL静滴2 h,前10 min内滴速控制在10滴/min,若无过敏反应再补足剂量使用,这样做可以方便观察不良反应,同时又避免药品浪费,减轻患者经济负担。

    ⑤首次输注紫杉醇时,主管医生和护士必须在床头观察10 min,备用急救箱,箱内存放肾上腺素、氢考琥珀酸钠、多巴胺、苯海拉明或非那根、呼吸兴奋剂等抢救药品,以及氧气吸入设备、心电监护仪,备用气管切开包。同时,医护人员应采取适当的方式分散患者注意力,缓解其紧张情绪。

    ⑥一般紫杉醇输注时间应超过3 h,在药品输注过程中,每30 min测血压1次(若为首次用药,输注前30 min应每10 min测血压1次);药品输注结束后,继续观察生命体征,每2 h测血压1次,至用药24 h后结束。

    标准操作流程的建立和实施,让患者在使用紫杉醇时增加了更多的安全系数。尽管每年我科出现紫杉醇(包括进口和国产产品)严重过敏反应的患者有2~3例,但因医护人员高度重视,严格执行操作流程,至今未出现因紫杉醇过敏导致死亡的病例。

    该例患者为紫杉醇引起的严重过敏反应,其起病快,症状典型,发展迅速,病情严重,对患者生命造成威胁。但因医护人员事先有思想准备,平时训练有素,当不良反应发生后,迅速而有条不紊地采取一系列抢救、治疗措施,及时挽救了患者的生命。

    总之,过敏反应是紫杉醇的严重不良反应之一,对首次输注该药以及有药物过敏史的患者尤其要密切观察。严格按照紫杉醇说明书进行相关预处理,可降低过敏反应的发生率。平时要提高医护人员对该药的认识,加强对过敏性休克处理的学习,形成抢救操作流程,一旦发生过敏性休克,抓住有效时机,积极稳妥处理,大多数患者可以转危为安。
发表于 2009-9-28 00:01:28 | 显示全部楼层
学习啦
谢谢指教
发表于 2010-2-13 13:35:44 | 显示全部楼层
了解,多谢楼主……
发表于 2012-2-24 23:15:43 | 显示全部楼层
多谢楼主
发表于 2013-5-9 11:55:40 | 显示全部楼层
谢谢分享 学习了
发表于 2013-5-11 00:22:48 | 显示全部楼层
学习啦
谢谢指教
发表于 2013-12-22 12:36:46 | 显示全部楼层
我给宠物化疗,也用到紫杉醇。
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