近年来 ，心电生理研究的进展、很多大型临床试 验的发表以及介入或器械治疗的发展使心律失常治 疗的观念 、方法都有了重要的变化。认识到心律失 常是心脏疾病的一种表现，多数情况下不是一种独 立的疾病整体。心律失常可以有不同的疾病背景， 传统的抗心律失常药物、非药物治疗，基本上不针对 病因，只是一种对症治疗。而一些心律失常病因解 除后，例如急性心肌炎时炎症消散，心律失常自然地 消失，这部分病人不需要治疗，因此提出 ...

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室性阵发性心动过速(PVT)
定义　　连续≧3个室早
分型　　期前收缩型：最常见
　　　　多形型
　　　　并形心律型
　　　　分支阻滞型双向型
　　　　尖端扭转型：最凶险，见于先天性长Q－T综合征、严重过缓性心律失常伴期前收缩、抗心律失常药。
　　　　持续性室速：发作时间＞30秒，需药物或电复律才能终止。
　　　　非持续性室速：发作时间＜30秒，多无症状，可自行终止。
　　　　单形性室速：
　　　　多形性室速：
病因　　多见于器质性心脏病者，其中以冠心病和急性心肌梗塞发生率最高，
其次见于心肌病、瓣膜病伴心力衰竭、电解质紊乱、药物中毒时。
表现　　取决于室速持续时间、心室率、及有无心脏病。
　　　　持续性室速，多诱发心绞痛、心功能不全、晕厥、低血压、休克，甚至室颤。
EKG　　连续≧3个室早；心室率100－250次/分，基本规则或不规则；
　　　　心房激动波（窦性波、逆行P／波、f波、F波　）与宽大畸形的QRS波群无关；
　　　　偶尔心房激动波可下传至心室，产生心室夺获（与窦性QRS波群相同）或心室融合波（介于窦性QRS波群与室性QRS波群之间）。
尖端扭转型EKG：发作时室性QRS波群振幅和方向每隔3－10个心搏转至相反方向，围绕等电线扭转；
　　　　QRS频率160－280次/分；　易在长短周期序列之后发作；Q－T间期延长，并伴U波高大。
药物　　非持续性室速：多可自行终止，以病因治疗为主，
酌情用B－B美托洛尔（倍他洛克）12.5 mg　bid
持续性室速无器质性心脏病者：普罗帕酮（心律平）（0.5－1.0mg /分），稀释后静滴。
持续性室速有器质性心脏病者：利多卡因（1－4mg /分）、胺碘酮（0.5－1.0mg /分）
或美托洛尔（2.5－5.0mg /次）；稀释后静滴。
伴严重血液动力学障碍（心绞痛、休克、肺水肿、晕厥、阿斯综合征、猝死样发作）：则要行电复律。
尖端扭转型：首选硫酸镁静滴；
　　　　　　对基本心律呈心动过缓者：用异丙肾上腺素、或阿托品；
　　　　　　对先天性长Q－T综合征者：用大剂量B－受体阻滞剂或苯妥因钠、美西律、钾盐；
　　　　　　对极短联律间期（＜280－300毫秒）者：用维拉帕米；
　　　　　　对药物无效者：行电复律。
室速　　利多卡因　50－100mg，iv，3min，如无效5－10分钟重复一次，半小时总量＜ 300mg ，
                  见效后1－4mg /分，iv/gtt 维持。
　　　　普罗帕酮（心律平）70mg，iv，3min，无效5－10分钟重复一次，0.5－1.0mg /分，稀释后iv/gtt 维持。   　　　　
如利多卡因和普罗帕酮均无效，用胺碘酮5－10mg /Kg，iv，20－30min，
尖端扭转型　硫酸镁2g+GS40，iv，慢，再以8 mg / min，iv/gtt 维持。   
分支型室速　完全性右束支传阻导阻滞伴电轴左偏，
　　　　　　急性发作时　维拉帕米5－10mg，iv
　　　　　　预防复发时　维拉帕米40－80mg，tid。
心室扑动(VF)心室颤动(Vf)
病因　　多见于急性心肌梗死等严重器质性心脏病者、也见于心脏骤停和心脏猝死者、
        少见于药物中毒和电解质紊乱。
表现　　意识丧失、抽搐、心音消失、大动脉搏动（颈A股A桡A）消失、
血压测不到、呼吸不规则或停止、瞳孔散大、对光反射减弱或消失。
室扑EKG　　P波消失，出现连续和比较规则的大振幅波动，频率250次/分；不能区别QRS波群与ST－T波段                持续时间很短，常于数秒至数分钟转变为室速或室颤。
室颤EKG　　P－QRS－T波消失，代之以形态、波幅、间隔绝对不规则的小振幅波动，频率　250－500次/分；　　　　　　
持续时间很短，心电活动常于数分钟内消失而死亡。
治疗　　争分夺秒按心肺脑复苏原则进行抢救，力争在4分钟内建立有效呼吸和循环。
A：保持呼吸道通畅　清除呼吸道异物；
B：建立有效呼吸，首先进行人工呼吸；
C：建立有效循环，首先进行心前区叩击和人工心脏按压；　
D：药物治疗，以肾上腺素为主要复苏药物，酌情用Ib类利多卡因（）、III类胺碘酮、溴苄胺；
E：实施心电监护；
F：进行非同步电除颤复律术。

心房扑动(AF)心房颤动(Af)
病因　　风心病、冠心病、高心病、甲亢心，也见于肺心病、先心病、心肌病、心包炎。
分型　　阵发性心房扑动(AF)心房颤动(Af)：发生于无器质性心脏病者称特发性或孤立性。
　　　　急性房颤：初次发作且在24－48小时之内的房颤；
　　　　慢性房颤：阵发性房颤：指持续时间< 7d 的心房颤动，一般< 48 h，多为自限性。
持续性房颤：持续时间>7天，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。
永久性房颤：复律失败或复律后 24 h内又复发的心房颤动，可以是心房颤动的首发表现或由反复发作的心房颤动发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的心房颤动也归于此类。
表现　　如无器质性心脏病者：心功能良好，心室率60－100次/分，无症状；
　　　　如有器质性心脏病者：心功能不良，则可有心绞痛、心功能不全、晕厥、低血压、休克；
　　　　房颤时，由于心房无机械性收缩和血流淤滞，易形成左心房或左心耳血栓，脱落形成动脉栓塞事件，尤以脑栓塞发生率、病死率、致残率高；　　　　可有脉搏短绌。
　　　　清醒状态下频发 RR 间期≥3.0 s，同时伴有与长 RR间期相关症状者，作为心房颤动治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。心房颤动时如果出现规则的 RR间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。
房颤心律由不规则变为规则，原因有：恢复了窦性心律；转变为房扑（房室传导比例固定）；
发生完全性房室传导阻滞；出现房室交界性或室性心动过速。
房扑EKG　　P波消失，代之以连续的形态、波幅、间隔规则的锯齿状F波，
在II、III、aVF和V1导联最清楚，之间无等电线；
频率　250－350次/分；
　　　　　　　QRS波群与窦性相同，R－R间距可不规则或规则；
　　　　　　　F波与QRS波传导比例＞（4－6）：1时，提示伴有房室传导阻滞；
　　　　　　　如间歇出现逸搏心律，应诊断为伴有二度房室传导阻滞
　　　　　　　整个心电图全部呈逸搏心律，应诊断为伴有三度房室传导阻滞
房颤EKG　　　P波消失，代之以连续的形态、波幅、间隔绝对不规则的锯齿状f波，
在II、III、aVF和V1导联最清楚，之间无等电线；
　　　　　　　频率　350－600次/分；
　　　　　　　QRS波群与窦性相同，R－R间距绝对不规则；
　　　　　　　心室率＜60次/分，为缓慢型房颤；
　心室率＞100次/分，为快室率房颤；
心室率＞200次/分，为极速型房颤，多伴有预激综合征和严重心功能不全；　　　　　　
如间歇出现逸搏心律，应诊断为伴有二度房室传导阻滞；
　　　　　　　整个心电图全部呈逸搏心律，应诊断为伴有三度房室传导阻滞。
房扑治疗
转复心律：使房扑转为窦性心律的药物有：
Ia类：奎尼丁0.2　 bid－tid
Ic类：普罗帕酮（心律平）35－70 mg　tid
III类：胺碘酮（可达龙）100－200mg　 qd －tid，
控制室率：首选维拉帕米80 mg　tid；
伴有心衰者首选洋地黄地高辛0.25 mg　qd；
如无禁忌，用B－受体阻滞剂美托洛尔（倍他洛克）12.5 mg　bid；
必要时联合用药。



房颤治疗
转复心律：适用于年龄较轻、房颤病史＜1年、发作时症状较重、左心房内径＜45mm和无器质性心脏病者。
Ia类：奎尼丁200mg　 q2H×5，有效后改为维持量200mg　 bid －tid
Ic类：普罗帕酮片（心律平）150－200 mg　 q6－8H，有效后改为维持量150－300mg　 bid
普罗帕酮片70 mg＋GS20ml  IV 10min　，有效后改为维持量 210 mg＋GS250ml  IV/gtt
对孤立性房颤首选普罗帕酮及莫雷西嗪。
III类：胺碘酮（可达龙）200mg　 tid，有效后改为维持量 200 mg  qd，
对有器质性心脏病且有心衰者宜首选且最安全。
对快室率房颤和极速型房颤，常致严重血液动力学障碍，要紧急电复律。
控制室率：适用于年龄较大、房颤病史＞1年、房颤复律疗效不佳、持续性房颤或永久性房颤伴器质性心脏病者。
1．        持续房颤时，室率虽快，但症状不严重可口服治疗
有收缩功能障碍者，选地高辛：0.125 mg－0.25 mg　qd，只控制安静时室率，而不能控制运动时室率。
无收缩功能障碍者，选以下之一
CCB：地尔硫䓬片（合心爽）30-60mg tid，
维拉帕米片（异搏定）40-80mg tid，
B－B：美托洛尔（倍他洛克）：12.5－25 mg　bid，
　　　比索洛尔　　　　　　　5－10mg　 qd
　　　阿替洛尔　　　　　　　6。25 －50mg　bid
B－B美托洛尔（倍他洛克）：12.5 mg　bid，只控制运动时室率，而不能控制安静时室率。
二者合用，有协同作用；使静息时室率为60～80次/分，中等程度的运动量心率在90～115次/分为佳。
如地高辛与维拉帕米合用，则地高辛要减量。
2．急性发作室率急性增快，则首选以下之一：特点是，最大效应很快出现，且不受交感神经的影响。
　　　　　　CCB：地尔硫䓬针（恬尔心）10mg ＋NS20ml  IV  10min
维拉帕米针（异搏定）5－10mg ＋GS20ml  IV  10min
B－B：美托洛尔（倍他洛克）：2－5mg ＋GS20ml  IV  10min
　　急性发作室率急性增快，尤有收缩功能障碍者次选：特点是，最大效应要0.5－1H才出现，且对高肾上腺素能状态的病人几乎无效。　　　　　　　　　
西地兰0.4－0.8mg ＋GS20ml  IV  10min
防治栓塞：慢性房颤必须用抗血小板聚集药物，既抗血栓又不出血；复律前3周后4周用治疗性抗凝。
　　　　　华法林钠：2.5－5mg  qd，监测凝血酶原时间，使国际标化比率（INR）在2.0－3.0为宜。
　　　　　阿斯匹林：300 mg qd，有效后改为维持量 100 mg 　qd
　噻氯匹定（抵克力得）：250 mg 　qd。　
慢性房颤既往有栓塞史、伴瓣膜性心脏病、伴心力衰竭、糖尿病、左心房栓塞、年龄65岁等病人，要用华法林等抗凝药物，以安全有效地预防脑卒中。
急性发作：心室率快且血流动力学稳定者，首选西地兰0.4 mg，静推；
如控制不满意，加用地尔硫䓬针10－15mg，维拉帕米针5－10mg，或美多心安2。5－5mg静推，
                   均10分钟内推完。
心室率快且血流动力学不稳定者，出现肺水肿、晕厥、心绞痛、休克时，立即行电复律。