普通外科科实习指南

一、学科研究范围及进展

普通外科是外科领域中历史最长、发展较全面的学科。该学科内容广泛，涉及许多基本问题，是外科其它各专业学科的基础。

外科学是医学科学的重要组成部分，它是在整个医学的历史发展中形成的。随着医学科学的发展，人类对疾病的认识深入，外科领域日益扩大，外科临床与基础医学的结合越来越密切，这样就使外科按不同的部位或系统而有所分工，各个专业学科，如颅脑外科、骨科、整形外科，泌尿外科等相继形成。各个专科形成后，其余未能包括在专科范围内的内容均属于普通外科研究的范畴。普通外科以腹部外科为基础，包括了外科的基本问题以及那些较早就属于外科领域的带有普遍性的疾病，如甲状腺疾病、乳腺疾病，周围血管疾病等等。在实际工作中，普通外科又可分出一些学科，如胃肠外科、肛肠外科、肝胆外科、胰腺外科、周围血管外科等，同时，普外科有另外一种含义，它还包括了外科学的一些共同的基本问题，如 ...

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胸外科实习指南

一、研究范围及进展

心胸血管外科是外科领域中新兴的学科，是专门研究先天性心脏发育畸形，后天性心脏病变、大血管畸形，、病变以及肺食管、纵膈疾病的预防、诊断、治疗的学科。国际上从三十年代才逐步发展起来，我国在四十年代尚处于萌芽状态，五十年代和六十年代初期发展较快。此期间由于低温、体外循环技术以及人造血管的诞生，开展了心内直视手术、心脏瓣膜置换和大血管的移植和肺、食管手术。近二十年来，胸部疾病的诊断技术和方法均有了飞快的发展，纤维支气管镜、食管镜和纵膈镜的问世，电子计算机断层扫描（CT），磁公振成像（MRI）、数字减影（DSA）各种影像学诊断方法的开展，以及经皮肺或纵膈穿刺活检、经支气管镜穿刺活检，电视胸腔镜等手段的应用，大大提高了术前诊断的准确性，为外科治疗方法的选择和决定提供了准确有效的资料。近年来，随着体外循环、心肌保护技术的不断发展，膜肺的应用，在复杂的先天性心脏病的治疗方面取得了可喜的成绩，对有些病种的治疗水平已经达到了国际先进水平。新生儿、婴幼儿心脏内直视手术均取得了较好的临床效果。目前，体外循环技术已经开始向心脏疾病以外的领域发展，食管、肺手术术式有了较大的改进和提高，单层宽边缝合方法、消化道吻合器和弹力环扎无需缝合技术的应用，缩短了手术时间。食管、胃隧道式吻合、置入式、围领式吻合有效地降低了吻合口瘘的发生率，提高了抗反流功能。支气管袖状切除、肺动脉袖状切除、隆突切除重建术、人造气管的研究与应用，满足了肺癌手术的两个最大限度，即：最大限度切除病灶，最大限度保留健肺，使一些晚期肺癌或肺功能低下的病人获得了手术治疗的机会，近年来，已开始了进行术前、术中放疗、化疗，术后综合治疗的方法研究，从分子水平上阻止肿瘤细胞的生长繁殖，使抗肿瘤治疗更加正规化、科学化。

我国在冠心病的外科治疗、大血管外科、心律失常的外科治疗、心脏和心肺联合移植等领域发展相对较慢，其手术成功例数和成功率与国际水平相比差距较大。这也是我国胸外科领域今后努力的方向。目前，上海、北京等地的一些医院已经开始了这方面的研究工作，并取得了一些进展。

心胸血管外科将进一步深入研究婴幼儿、新生儿、胎儿等相关疾病的外科治疗方法，介入治疗因其创伤、痛苦小，干扰生理轻，术后恢复快等优点，在心胸血管外科领域的应用范围将越来越广，人工脏器（如无需抗凝的人工心脏及瓣膜、人工食管）的功能将进一步完善，并将在临床上得到更广泛的应用。

二、学科特点及实习方法

心胸血管外科是一涉及多系统、多学科，而且理论与实践结合密切的新兴的学科，因此，涉及系统多、学科广是本学科的特点之一，它不仅研究心脏、心血管病，而且还研究肺、食管、纵膈疾病的预防、诊断和治疗，与诸多系统和学科密切联系，如呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统和内分泌系统、电生理、心功能学、体外循环灌注学、心肌保护以及影像学、麻醉、监护等等，这就对心胸血管外科医生的理论水平提出了更高的要求。因此要做好一名心胸外科医生，首先要有丰富的理论基础，心胸外科的另一特点就是，手术创伤大，危险大，操作复杂，并发症多而且难处理，这对医生的外科基本功提出了更高的要求，如果一名心胸外科医生没有丰富的理论知识和扎实娴熟的操作技术，就不可能成为一名好的心胸外科医生。

由于心胸外科的专科性强，择期手术多为较大的手术，其操作复杂难度大，因而使实习同学感到进入心胸外科实习，犹如进入一个全新的领域，不知如何进行学习，许多同学都有这样的感觉：在心胸外科实习，还没有进入“情况”、或者刚刚进入“情况”，实习的时间已经到了，而实习的收获却与所用的时间不能成正比。事实上，要让同学们在很短的时间内学好专科性较强的理论和操作，显然是不可能的，那么如何才能在有限的时间内学到更多的知识呢？怎样才能搞好心胸外科的实习呢？

首先，要选择好自己的立足点。由于心胸外科的专业性较强，因此要成为一名较熟练的专科医生往往需要5～10年的时间，对于实习同学来说，要想在短短的一两个月的时间内学好整个专业，显然是不可能的，这就需要同学根据自己实习的时间选择好立足点，这个立足点就是：学好最基本的专科知识、常见的专科疾病，了解学科的研究范围。

其次，按照《教学大纲》的要求制订本科的实习计划。由于本学科研究的范围广，发展较快，因此对于同学们来说，往往不易抓住实习的重点，实习起来常常是主次不分，经常做些“丢了西瓜，捡了芝麻”的事情。同学们应该明白这样一个事实，教员或专科医生热衷研究的疾病或手术，并不一定是同学们需要重点掌握的内容。这是由于各自的水平及学习的目的不同所决定的，因此，同学们在实习期间应该根据教学大纲的要求制订实习计划，明确那些知识是应该重点掌握的知识，那些是只需要了解的知识，然后，根据实际情况，合理地安排学习时间。

第三，注重基本技术技能的锻炼。本科的择期手术，大多数是所谓的“大手术”，这些手术往往操作复杂、难度较大，因此，不可能让同学担任手术的主要操作者或第一助手，多数情况，能够担任“二助”或“三助”甚至是能够上台就不错了，对此，同学们不应“贪大求高”，过分地追究自己在手术中的“位置”，而应从点滴入手，注重外科基本功的锻炼和学习，扎扎实实地练好基本技能和技巧，才是实习好外科的关键。

必须坚持为人民服务的方向 学习外科学的根本问题、首要问题，仍是为人的健康服务的问题。要经常想到，医生是在做人的工作，只有良好的医德、医风，才能发挥医术的作用。如果外科医生医疗思想不端正，工作粗疏，就会给病人带来痛苦，甚至严重地损害病人的健康。因此，学习外科学必须正确地处理服务与学习的关系，要善于在服务中学习，也就是要在全心全意地为病人服务的思想基础上学好本领，再转过来更好地为病人服务。

　　诚然，手术是外科治疗工作中的一个重要手段，也是治疗成败的关键。但片面地强调手术，认为外科就是手术，手术就能解决一切，这种想法是不正确的、有害的。如果在疾病的诊断尚未肯定或手术是否适应未确定之前，即贸然进行手术，就有可能既未能治好疾病，反而给病人带来由于手术而造成不可弥补的损害。即使是一个成功的手术，也可能由于术前准备或术后处理的不恰当而归于失败。因此，学习外科学首先要严格掌握外科疾病的手术适应证，如能以非手术疗法治愈的，即不应采用手术治疗；如能以小手术治愈的，即不应采用大手术。要充分做好手术前准备，不但要有详细的手术计划，对术中可能发生的意外也要有所准备。手术时要选用最合适的麻醉，安全而好的麻醉，是手术成功的先决条件。手术中要正确执行每一个操作步骤，还要注意如何保护健康组织。手术后的处理要细致，防止发生任何疏忽或差错。我们一定要纠正单纯手术观点，反对为手术而手术和为练习技术而手术的错误行为。

　　必须贯彻理论与实践相结合的原则 外科学的每一进展，都体现了理论与实践相结合的原则。以十二指肠溃疡的外科治疗为例：早年人们曾经施行胃空肠吻合或胃部分切除的手术以治疗此病，但发现这些手术后溃疡又可复发。通过一个阶段的研究，了解到胃酸分泌及其对溃疡的影响，乃确立了胃大部分切除术的原则。然而，胃大部分切除术虽能避免溃疡复发，却又带来了生理紊乱的各种并发症。又经过对胃生理和溃疡病病因的深入研究，人们才开始应用迷走神经切断术来治疗十二指溃疡；通过术后疗效的观察，由迷走神经干切断术发展到选择性迷走神经切断术，继而进一步提高到现在认为更符合生理原则的高选择性迷走神经切断术。

　　学习外科学，一定要自觉地运用理论与实践相结合的认识原则。一方面要认真学习书本上的理论知识，另一方面必须亲自参加实践，也就是说，书本上的知识是不能代替实践的。学习外科学要仔细观察外科病人各系统、各器官的形态和功能变化；要见习和参加各种诊疗操作，包括手术和麻醉；要密切注意病人对药物和手术治疗的反应；要认真总结疗效和经验。为了学习和科学研究，还要进行动物实验。总之，我们要善于分析实践中所遇到的各种问题，不断通过自己的独立思考，把感性认识和理性知识紧密地结合起来，从而提高我们发现问题、分析问题和解决问题的能力。

　　必须重视基本知识、基本技能和基础理论 基本知识包括基础医学知识和其他临床各学科的知识。前者，如要做好腹股沟疝的修补术，就必须熟悉腹股沟区的局部解剖；施行乳癌根治切除术，就应了解乳癌的淋巴转移途径。后者，如要鉴别阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸，就要掌握肝细胞性黄疸的临床特点。又如给糖尿病患者手术，应懂得手术前后如何纠正糖的代谢紊乱。所以，外科医生对基本知识的学习要很认真，达到准确无误。若认为这类知识较粗浅而无须用心，结果会使自己认识模糊，不但不能处理外科疾病，而且也不能正确地作出诊断和鉴别诊断。

　　在基本技能方面，首先要写好病史记录、学会体格检查，这样才能较全面地了解和判断病情。要培养严格的无菌观念，熟悉各种消毒方法。要重视外科基本操作的训练，诸如切开、分离、止血、结扎、缝合以及引流、换药等，都要按照一定的外科准则，而不可草率行事，否则会影响到手术的效果。其他处理如血管穿刺、胃肠减压、气管插管或切开、胸膜腔闭式引流、导尿等，都需认真学习，且能掌握使用。

　　至于为什么要重视基础理论，因为它能帮助外科医生在临床实践中加理解、加深认识。如果一个外科医生只会施行手术，而不知道为什么要施行这样的手术，也就是"知其然而不知其所以然"，则不但不能促进外科的发展，还会造成医疗工作中的差错，甚至危害病人。例如，要解决异体皮肤和器官的移植问题，就必须了解人体的免疫反应。不懂得人体微循环的结构和功能，就不会了解休克的病程演变，也就不能正确处理不同阶段的休克病人。总之，具有了扎实的基础理论，才能使外科医生在临床工作中做到原则性与灵活性相结合，乃至开拓思路，有所创新。

　　当前，我国社会主义现代化建设事业已进入了一个新的发展时期，我国广大的外科工作者要开创新局面，就必须在掌握现有资料的基础上刻苦钻研，努力实践，既要勤奋学习先进技能、先进理论，又要大胆地进行创造性的工作，才能尽快地在外科基础理论上有所发现，在外科诊疗技术上有所创新，在尚未满意解决的外科常见病的防治上有所突破，在向外科学现代化目标进军中发挥有效的作用。为此，还必须大力培养既有高尚医德，又有为病人服务本领的跨世纪的青年外科工作者。德才兼务的青年一代的迅速成长，正是我国外科学必然要兴旺发达的希望所在。